Induction de la fibrillation ventriculaire par le courant continu
Patient
Cet homme de 67 ans, qui présentait une cardiomyopathie ischémique et une fraction d'éjection ventriculaire gauche (FEVG) de 20%, a subi l'implantation d'un DAI double chambre AnalyST Accel pour une indication de prévention primaire ; une fibrillation ventriculaire (FV) a été induite à la fin de la procédure d'implantation.
Programmation du dispositif principal (pendant la procédure d'induction)
- Zone VF unique
- 8 cycles dans la zone FV ont été nécessaires pour le diagnostic
- Sensibilité programmée à 1 mV
- Premier choc à 25 J, deuxième choc à 36 J (force maximale). La puissance maximale d'un DAI peut être identifiée à partir du numéro de modèle. Par exemple, sur le DAI AnalyST Accel DR 2219-36, le chiffre 36 indique la capacité de choc la plus élevée de l'appareil.
Tracé
L'étalonnage représenté sur le tracé permet de mesurer l'amplitude des différents signaux (autogain auriculaire = 1,8 mm/mV, autogain ventriculaire = 0,6 mm/mV) ; les mesures peuvent être facilitées en changeant le gain à 1 mm/mV. Les 2 canaux ampli, qui détectent A et V, affichent le signal filtré utilisé par le DAI pour son analyse ; les deux canaux sont disponibles en format nominal. Des marqueurs et des intervalles peuvent également être affichés.
- Rythme sinusal (AS-VS) ;
- Les périodes réfractaires auriculaires et ventriculaires peuvent être visualisées sur ce tracé ; les lignes épaisses correspondent aux périodes de suppression, les lignes fines aux périodes réfractaires ;
- Induction de la FV par l'administration d'un courant continu (DC) pendant 3 secondes ;
- Une période de suppression de 600 ms suit l'induction, pendant laquelle aucune détection n'est possible ;
- Arythmie ventriculaire ; les 4 premiers cycles sont non classés (-) ; les taux programmés permettent une classification des cycles en fonction des intervalles RR instantanés et de la moyenne des 4 derniers intervalles. Pour la procédure d'induction, une seule zone de FV a été programmée. Au début de l'épisode, les intervalles instantanés étaient dans la zone FV, mais les intervalles moyennés étaient dans la zone sinusale, car la moyenne des cycles n'avait pas atteint la zone FV. L'appareil ayant interprété cela comme un rythme transitoire, les intervalles n'ont pas été classés ;
- Premier intervalle classé dans la zone FV (F) ; les intervalles instantanés et moyennés sont concordants ;
- Au troisième cycle dans la zone FV (le quatrième dans d'autres modèles), le mode de stimulation programmable pendant l'épisode est passé en DDI ;
- Épisode de FV détecté après 8 cycles ventriculaires dans la zone de FV avec déclenchement de l'enregistrement EGM (déclenchement) ;
- Charge des condensateurs (*) ; confirmation de l'arythmie pendant la charge marquée par un F souligné ;
- Fin de charge ;
- Pour que le choc soit délivré, 1) la charge doit être terminée, 2) l'arythmie doit avoir été reconfirmée, ce qui nécessite ≥6 cycles rapides, qui sont généralement détectés pendant la charge, sauf lorsqu'elle est très courte, 3) l'événement détecté auquel le choc est synchronisé ne peut pas être celui qui suit la fin de la charge, 4) les intervalles instantanés et moyens de l'événement détecté auquel le choc est synchronisé ne peuvent pas être sinusaux (aucun choc n'est délivré), 4) les intervalles instantanés et moyens de l'événement détecté auquel le choc est synchronisé ne peuvent pas être sinusoïdaux (aucun choc n'est délivré sur un cycle long) ;
- Choc de 25 J (HV = Haute Tension) synchronisé avec l'onde R ;
- 1 seconde d'effacement après le choc, pendant laquelle aucune détection n'est possible ;
- Fin de l'arythmie ; après 3 cycles VP (paramètre programmable), l'appareil diagnostique le retour au rythme sinusal et passe en mode DDD post-choc pour une durée programmable (nominale = 30 sec) avant de revenir au mode de stimulation permanent programmé.
Commentaires
L'induction de la FV à la fin d'une procédure d'implantation a 3 objectifs principaux : 1) vérifier l'intégrité du circuit de défibrillation et la connexion entre la ou les sondes et le générateur d'impulsions ; 2) vérifier la bonne détection de la FV par l'appareil ; les tracés doivent être examinés méticuleusement à la recherche d'une défaillance de détection ; 3) vérifier que la FV a été proprement interrompue par le choc du DAI. Le seuil de défibrillation réel (DFT) est rarement mesuré, car la plupart des opérateurs se contentent de vérifier l'efficacité de la défibrillation avec une marge suffisante, c'est-à-dire ≥10 J, entre la valeur testée et la valeur programmable la plus élevée.
Chez ce patient, 1) l'impédance de choc mesurée était de 59 Ohms, une valeur normale pour une sonde à simple bobine, 2) la FV a été parfaitement détectée tout au long de l'épisode malgré de grandes variations de l'amplitude de l'EGM ventriculaire, 3) un choc réussi de 25 J offrait une marge de sécurité suffisamment large par rapport à la capacité maximale du DAI. Les trois objectifs ont donc été vérifiés.
