Augmenter les compteurs et prévenir les thérapies évitables - Visia AF XT VR

Patient

Patiente implantée d'un défibrillateur simple chambre (Visai AF XT VR) dans le cadre d'un syndrome du QT long congénital ; épisode de syncope.


Commentaires

1- Quel diagnostic évoquez-vous sur ce graphe ?
Le graphe montre une accélération brutale du rythme ventriculaire avec des cycles irréguliers détectés en zone de FV ; le compteur initial de FV est complété (Détection) mais aucune thérapie n'est délivrée à la suite d'une probable réduction spontanée.

2- De quel type d'arythmie s'agit-il ? ?
Il s'agit d'une probable arythmie ventriculaire très rapide et irrégulière ; le canal de choc montre le caractère polymorphe avec un aspect torsadiforme.

3- Comment est programmé le compteur de détection initiale en zone de FV ?
Le compteur initial est programmé sur 30/40.

4- Que signifie le terme abandon ?
La charge des condensateurs débute quand le compteur initial de FV est complété ; pendant la charge, l'arythmie s'arrête spontanément et après 4 cycles consécutifs lents, la thérapie est abandonnée ; à noter que le canal de choc permet de retrouver un aspect de QT très allongé.

 

Message à retenir

  • Cet épisode d'arythmie correspond à une torsade de pointes ayant duré quinze secondes environ et s'étant réduite spontanément avec abandon de la charge alors que la charge était terminée ; ce tracé illustre l'intérêt de la phase de confirmation durant et en fin de charge pour éviter de délivrer un choc alors que la tachycardie s'est réduite.
  • Un des objectifs principaux de la programmation d'un défibrillateur est de réduire au maximum le nombre de thérapies inappropriées ou évitables ; la programmation systématique d'un compteur initial à 30/40 va dans ce sens ; en zone de FV, le compteur initial est rempli après 7 à 8 secondes environ ; si l'on rajoute le temps de charge et la confirmation en fin de charge, le temps total en arythmie est d'au moins 15-17 secondes avant de délivrer un choc ce qui permet de favoriser la réduction spontanée.
  • Traiter par un choc électrique un épisode d'arythmie ventriculaire maligne reste la seule option permettant de retrouver une hémodynamique viable ; en revanche, les dernières recommandations s'appuyant sur toutes les études récentes, insistent sur la nécessité d'éviter de traiter trop précocement et trop agressivement les arythmies ventriculaires pouvant se réduire spontanément ; un choc électrique peut permettre de sauver une vie mais comprend un effet délétère propre et doit donc être évité dans la mesure du possible quand une réduction spontanée est possible ou qu'une thérapie moins agressive peut être efficace.
  • Il est donc conseillé : 1) de ne pas programmer systématiquement de zones de traitement trop basses en prévention primaire ; 2) d'allonger les compteurs de détection initiale en zone de TV mais également en zone de FV pour éviter de traiter des épisodes d'arythmie qui se seraient réduits spontanément (thérapies appropriées mais évitables) ; 3) de favoriser un traitement en première intention par stimulation anti-tachycardique même pour des tachycardies très rapides (limite à 230-250 battements/minute).
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