Patient atteint d'une cardiomyopathie ischémique sévère et porteur d'un dispositif CRT (Viva XT CRT-D) hospitalisé pour syncope et plusieurs chocs électriques ; ce tracé permet de se concentrer sur la gestion des patients ayant un "seuil" de défibrillation élevé.
Le graphique montre une accélération soudaine du rythme ventriculaire dans la zone FVT suivie d'une séquence de stimulation anti-tachycardique qui ne met pas fin à l'arythmie ; un premier choc est délivré qui ne met pas fin à l'arythmie mais au contraire l'accélère et la désorganise avec une détection dans la zone VF ; les 3 chocs électriques suivants sont infructueux ; le cinquième choc réussit à mettre fin à l'arythmie.
Ce tracé permet de mettre en évidence deux éléments importants : 1) un choc électrique permet le plus souvent de mettre fin aux épisodes d'arythmie ventriculaire et représente le pilier du traitement de l'appareil. Cependant, le choc électrique peut parfois être pro-arythmogène et, comme observé chez ce patient, transformer une TV organisée en une FV potentiellement létale ; 2) le seuil de défibrillation ne correspond pas à une valeur fixe. Ici, plusieurs chocs d'énergie maximale sont infructueux, alors que le cinquième choc de même magnitude permet de rétablir le rythme sinusal.
L'épisode d'arythmie présenté par ce patient est extrêmement préoccupant car il n'a pris fin qu'avec le cinquième choc à pleine puissance, l'avant-dernière thérapie disponible. En effet, le nombre maximum de chocs pour un même épisode est limité à 6 dans les appareils MedtronicTM DAI. La probabilité de réussite d'un choc après 6 tentatives infructueuses est limitée. En revanche, il est préférable de limiter le nombre de chocs si les thérapies sont inappropriées. Un choc électrique est efficace si une masse critique suffisante du myocarde est dépolarisée par l'établissement d'un gradient de tension intra-myocardique. Un choc électrique est inefficace lorsqu'il reste une masse résiduelle de myocarde en fibrillation ou lorsque la fibrillation est immédiatement ré-induite dans les zones où le gradient induit est limité. Lorsque le premier choc échoue, un cercle vicieux s'installe. Une durée prolongée de FV augmente la détérioration hémodynamique, exacerbe l'ischémie et l'étirement du myocarde, diminuant ainsi les chances de succès du choc suivant.
Il existe une relation directe entre la quantité d'énergie nécessaire pour induire une fibrillation ventriculaire et l'énergie nécessaire pour y mettre fin (concept de limite supérieure de vulnérabilité). Chez ce patient, le premier choc dégrade une arythmie monomorphe et organisée en une arythmie polymorphe et chaotique, ce qui suggère la présence d'un seuil de défibrillation élevé. Le choc n'a pas capturé une quantité suffisante de myocarde ventriculaire, mais a plutôt créé une hétérogénéité myocardique pro-arythmogène suffisante pour générer de multiples circuits de réentrée. Il n'est donc pas surprenant que la même quantité de tension délivrée par la suite ne permette pas de mettre fin à l'épisode de FV induit par le premier choc et que plusieurs chocs soient donc nécessaires.
Chez ce patient, la sécurité semble compromise en raison du peu d'options de reprogrammation disponibles. Une bobine positionnée dans le sinus coronaire a été ajoutée. En effet, un choc délivré entre deux électrodes en contact ou à proximité immédiate de la masse cardiaque a plus de chances de réussir en étendant le champ électrique induit sur un plus grand volume.
