Ce patient présentait une symptomatologie importante à l'effort avec la présence de lipothymies et une limitation marquée de sa capacité d'exercice. Plusieurs mécanismes peuvent être impliqués dans ce contexte. L'intérêt particulier de ce tracé est que l'exercice a révélé à la fois une sous-densité auriculaire et un bloc 2:1.
Ce patient présentait une sous-détection auriculaire intermittente. L'analyse des EGM atriaux a révélé une grande variabilité de l'amplitude des signaux atriaux en fonction du rythme respiratoire. Chez un patient à conduction auriculo-ventriculaire préservée, une sous-densité auriculaire à l'effort est associée à une réapparition de l'activité ventriculaire spontanée sans chute brutale de la fréquence et donc sans symptomatologie significative. A l'inverse, chez un patient présentant un bloc auriculo-ventriculaire complet (comme sur ce tracé), la sous-densité auriculaire se traduit par une chute brutale de la fréquence, souvent symptomatique. La sous-densité auriculaire est beaucoup plus fréquente que le bloc 2:1 ou la surdensité ventriculaire ou la perte de capture des 2 dérivations, qui constituent les autres causes de baisse brutale de la fréquence à l'effort et doivent donc être recherchées en priorité dans ce contexte. Pour un récent Biotronik^TM la sensibilité auriculaire peut être programmée à une valeur fixe ou avec un ajustement automatique (contrôle automatique de la sensibilité). Le contrôle automatique de la sensibilité mesure l'amplitude de l'onde P et ajuste le cycle au seuil de sensibilité. Chez ce patient, la détection auriculaire était programmée à une valeur fixe de 0,5 mV. Un changement de programmation pour une sensibilité adaptative a corrigé le problème.

Ce tracé permet également d'insister sur les spécificités des réglages chez les patients ayant une capacité d'exercice préservée et un bloc auriculo-ventriculaire complet. Un réglage adapté doit permettre d'éviter l'apparition du point 2:1, qui entraîne souvent des symptômes invalidants. Chez ce patient, le point 2:1 a été réglé trop bas (150 bpm). La période réfractaire auriculaire totale qui définit le point 2:1 correspond à la somme du délai AV + PVARP. Chez les jeunes patients, il est essentiel de pousser ce point 2:1 au-delà des capacités d'accélération sinusale à l'effort. Pour ce faire, il est possible de programmer un délai AV dynamique avec raccourcissement automatique à l'effort. Chez ce patient atrio-ventriculaire antérograde complet, un test de VDD à 90 bpm n'a pas mis en évidence de conduction rétrograde au cours de 3 consultations successives rendant la survenue d'une PMT très hypothétique (reprise possible mais très improbable d'une conduction rétrograde antérieure indispensable à la survenue d'une PMT). Il apparaît donc possible de programmer un PVARP extrêmement court, ce qui permet d'augmenter considérablement le point 2:1 et donc de restaurer une capacité d'exercice préservée.