Le seuil de défibrillation ne correspond pas à une valeur fixe. Le premier choc d'énergie maximale est inefficace, alors que le second de même amplitude permet de rétablir une situation préoccupante.

Erreur de traductionEn plus de l'amplitude délivrée, différents paramètres peuvent ou non être modifiés pour optimiser l'efficacité des chocs délivrés :

1. le nombre de phases ; historiquement monophasique, l'onde de choc est devenue biphasique dans les DAI modernes, ce qui permet d'abaisser les seuils de défibrillation. La première phase d'un choc biphasique est équivalente à celle d'un choc monophasique mais avec une masse critique plus faible ; la deuxième phase réduit le potentiel membranaire au plus près de zéro, ce qui réduit significativement les seuils de défibrillation et le risque de ré-induction.
2. la forme de l'onde de choc avec 2 possibilités de programmation ; pour un choc à tension contrôlée, la tension chargée est de 100%, l'inclinaison de la tension de la première phase est de 40%, ce qui signifie que 60% de la tension initiale est délivrée pendant la première phase (inclinaison fixe à 60) ; la tension de coupure de la deuxième phase est 20%, ce qui signifie que 50% de la tension restante (40%/2) est délivrée pendant la deuxième phase (tilt à 50) ; il s'agit donc d'un choc à tension contrôlée à deux phases avec tilt fixe à 60/50 ; la tension délivrée est constante, la durée d'impulsion de chaque phase varie en fonction de l'impédance du choc, la durée d'impulsion étant d'autant plus longue que l'impédance est élevée. Il existe une deuxième possibilité de programmation de l'onde de choc (biphasique II, tension/durée d'impulsion contrôlée) ; la tension chargée est de 100%, l'inclinaison de la tension de la première phase est également de 40% ; la coupure de la deuxième phase se produit automatiquement après une durée d'impulsion fixe de 2 ms, quelle que soit la tension délivrée ; cette option peut être programmée chez les patients présentant un seuil de défibrillation élevé, en particulier lorsque le patient reçoit un traitement à l'amiodarone, connu pour élever le seuil.
3. la polarité du choc ; les DAI modernes permettent de programmer la polarité et le vecteur de choc ; cette fonctionnalité peut être utile en cas de seuil de défibrillation élevé en permettant de choisir le vecteur de choc offrant le meilleur rapport d'efficacité ; la polarité du choc peut être programmée comme normale, inverse ou alternée ; pour une sonde à simple bobine, la polarité normale pour Biotronik^TM Les DAI reflètent le fait que le choc est délivré entre le générateur d'impulsions qui est l'anode pour la première phase et la bobine ventriculaire droite qui est la cathode ; on parle alors de choc cathodique ; lorsque la polarité est inversée, la bobine ventriculaire droite devient l'anode pendant la première phase ; cela inverse les deux phases d'un choc biphasique (la première phase est négative, la seconde phase est positive) ; il s'agit donc d'un choc anodique ; en cas de polarité alternée, les premiers chocs sont délivrés avec une polarité normale suivie d'une alternance entre polarité normale et polarité inversée lorsque le premier choc à énergie maximale a été délivré ; il est donc possible d'alterner les polarités des chocs (cathodique ou anodique) à partir du premier choc à énergie maximale.
4. le vecteur de choc ; la programmation de ce paramètre dépend du nombre d'électrodes de choc disponibles ; le choc de défibrillation est transmis par une sonde dédiée qui peut être à simple bobine (une seule électrode ou bobine de défibrillation placée dans le ventricule droit) ou à double bobine (une électrode de défibrillation distale placée dans le ventricule droit, une électrode de défibrillation placée plus proximalement, au niveau de la veine cave supérieure). Le choc à simple bobine est délivré entre la bobine distale de la sonde ventriculaire droite et le générateur d'impulsions ; le choc à double bobine est délivré entre trois structures : la bobine distale, la bobine proximale et le générateur d'impulsions. Le vecteur de choc est programmable avec la possibilité de programmer ou de déprogrammer l'électrode proximale dans la veine cave supérieure pour une sonde double-bobine (choc simple-bobine) et de déprogrammer le générateur d'impulsions (boîte froide) ; la déprogrammation d'un choc double-bobine en présence d'un seuil de défibrillation élevé permet d'exclure la bobine de la veine cave supérieure lorsqu'elle est positionnée trop bas, flottant dans l'oreillette, et qu'une partie de l'énergie délivrée est dissipée dans l'oreillette.