Ces tracés montrent les différentes possibilités de programmation de l'amplitude des chocs électriques dans la zone VT.

Pour le premier épisode initialement diagnostiqué dans la zone VT2, les thérapies sont déclenchées de manière consécutive et se terminent dès que le rythme est à nouveau considéré comme lent, ou après que toutes les thérapies ont été épuisées. Six salves n'ont pas permis de mettre fin à l'arythmie. Un premier choc de 10J a ensuite été administré. Ce patient présentait des épisodes de TV provenant du ventricule gauche (EGM LV précédant le RV). Le choc électrique est synchronisé avec la détection du VR (30 ms plus tard). Sur ce type d'arythmie, l'EGM suggère que le choc a été délivré pendant le début de la phase de repolarisation du ventricule gauche. L'administration d'un choc d'amplitude modérée pendant la période de vulnérabilité du ventricule gauche explique la nature arythmogène du choc et la dégradation de l'arythmie en fibrillation ventriculaire. Pour le second patient, un choc d'amplitude maximale a été directement programmé à la suite d'une stimulation antitachycardique.

En l'absence d'une programmation universelle optimale, les résultats d'études à grande échelle s'accordent sur la nécessité de réduire le nombre de thérapies inappropriées ou inutiles sans compromettre la sécurité des patients et de donner la priorité à la stimulation antitachycardique plutôt qu'aux chocs électriques. Il est habituel de programmer des thérapies de plus en plus agressives, la stimulation antitachycardique représentant le traitement de première intention de la tachycardie monomorphe. Dans la zone de tachycardie (<200 battements/minute), on programme donc habituellement une série de salves plutôt que des rampes (indication de classe I). En effet, le rapport entre l'arrêt et l'accélération de l'arythmie semble favoriser la thérapie en salves (efficacité identique mais caractère pro-arythmogène moins marqué) par rapport à la rampe. Si les bursts s'avèrent infructueux, il est alors possible de programmer une série de rampes pour favoriser une thérapie non douloureuse suivie d'une série de chocs électriques ou de procéder directement aux chocs électriques. Différents paramètres influencent le choix de l'amplitude du premier choc dans la zone VT, qui peut être programmé à l'énergie maximale ou à une amplitude plus faible (de l'ordre de 10J). Un certain nombre d'avantages peuvent être trouvés dans la programmation d'un premier choc d'amplitude modérée (10J) :

1. cette amplitude est très souvent suffisante pour mettre fin à un épisode de TV ;
2. le temps de charge de cette amplitude est très court même si les quelques secondes de différence avec une amplitude maximale ne sont pas cliniquement déterminantes lorsque le choc survient après 3 séquences de burst plus ou moins 3 séquences de rampe (plus d'une minute d'arythmie) ;
3. la consommation de la batterie est moindre pour un choc de 10J par rapport à 35J bien qu'ayant peu d'impact sur l'usure des batteries si le nombre de chocs délivrés est limité ;
4. malgré le fait que la plupart du temps, lors d'un épisode de TV, le choc électrique est délivré alors que le patient est encore conscient, le caractère douloureux du choc n'a que peu d'influence sur la décision concernant l'amplitude du premier choc, étant donné la difficulté de démontrer un lien direct entre l'amplitude du choc délivré et l'amplitude de la douleur ressentie ;
5. diverses études ont démontré le caractère délétère d'un choc électrique et son association avec une altération du pronostic ; il semble donc logique de supposer qu'un choc de 10J aura moins de conséquences négatives qu'un choc de 35J et de favoriser ainsi le choix d'une thérapie la moins traumatisante possible.

Le premier tracé montre cependant la principale limite de la programmation d'un choc de 10J dans la zone VT et le risque pro-arythmogène qui en résulte (concept de limite supérieure de vulnérabilité). En dessous d'une certaine valeur variable selon le patient et directement liée au “seuil” de défibrillation, non seulement un choc peut être inefficace pour réduire une arythmie mais il peut aussi accélérer et désorganiser une TV monomorphe en une arythmie polymorphe compromettant le pronostic du patient à court terme. Ce tracé montre une arythmie rapide, polymorphe, à bas voltage et très inquiétante induite par le premier choc. Les arythmies induites sont souvent associées à des intervalles ventriculaires très courts et d'amplitude limitée, ce qui augmente le risque de sous-détection et d'interruption inappropriée de la charge du condensateur. La détection lors de cet épisode de FV a été très mauvaise : à savoir, un retard modéré dans le diagnostic mais surtout un faux diagnostic de retour au rythme sinusal et une interruption temporaire de la charge. La détection s'améliore dans une deuxième étape permettant de mettre fin à l'épisode par un choc électrique. La détection RV a été programmée pour une suppression améliorée de l'onde T sans surdétection préalable de l'onde T. La détection LV a été réglée sur Standard. La détection du ventricule gauche a été réglée sur Standard. Chez ce patient, il semble essentiel de reprogrammer une détection RV standard ou même une détection VF améliorée. Cette nouvelle programmation peut ensuite être validée par l'induction et la vérification de la détection précise de la FV.

Ce type d'effet indésirable est relativement rare mais constitue une limitation majeure de la programmation de chocs d'amplitude modérée. Une autre alternative est donc de programmer un premier choc d'amplitude maximale afin d'augmenter la probabilité de terminer une TV dès la première tentative, de réduire au maximum le nombre de chocs délivrés et de se situer au-dessus de la limite supérieure de la vulnérabilité ventriculaire.