Discrimination double chambre : V=A
Patient
ette femme de 58 ans a reçu un CRT-D Promote Accel de St Jude medical dans le contexte d'une cardiomyopathie dilatée idiopathique avancée avec bloc de branche gauche et des antécédents d'ablation de la FA. Elle a été vue en consultation, se plaignant de palpitations.
Principaux paramètres programmés
- Zone FV à 214 bpm, zone VT-2 à 164 bpm et zone VT-1 à 142 bpm
- 12 cycles dans la zone VF, 12 cycles dans la zone VT-2 et 12 cycles dans la zone VT-1 étaient nécessaires pour le diagnostic.
- Discrimination efficace dans les zones VT-1 et VT-2
- V<A : si tous les critères sont remplis ; morphologie (60%, 5 sur 8), stabilité (50 ms, avec delta d'association AV de 60 ms, 12 intervalles).
- V=A : si tous les critères sont remplis ; morphologie (60%, 5 sur 8), apparition soudaine (20%).
- Suppression post-ventriculaire de l'oreillette : 150 ms
Tracé
Narratif
Épisode diagnostiqué comme TVS dans le bras V=A ; chez ce patient, 2 critères sur 2 sont nécessaires pour diagnostiquer une TV ; les deux critères (morphologie et apparition soudaine) indiquent une TVS, l'appareil diagnostique une TVS et aucune thérapie n'est délivrée.
Tracé
- tachycardie avec 2 événements auriculaires pour 1 ventriculaire, bien qu'un événement auriculaire sur deux n'ait pas été détecté parce qu'il tombait dans le blanking auriculaire post ventriculaire (ligne épaisse visible sous la chaîne de marqueurs). La morphologie ventriculaire est similaire à celle du signal ventriculaire de référence ; l'alternance de VS, de cycles non classifiés et de cycles T1 sans diagnostic de retour au rythme sinusal est remarquable ; le tracé est cohérent avec une tachycardie auriculaire probable (ou un flutter) avec une réponse ventriculaire de 2:1 ;
- après 12 cycles classés T1 (pas tous visibles sur ce tracé) le diagnostic de SVT est posé dans le bras V=A (=SVT) ; l'alternance de VS, de cycles non classés et de cycles T1 explique l'absence de survenue brutale ; celle-ci est relativement fréquente lorsque la fréquence de la tachycardie, qu'elle soit ventriculaire ou atriale, oscille autour de la zone la plus lente de la tachycardie. Le critère morphologique est en faveur de la TVS, de sorte qu'aucune thérapie n'est délivrée ;
- après 6 cycles classés T1, redétection et diagnostic répétitif de TVS ;
- léger ralentissement de la fréquence ventriculaire et diagnostic de retour au rythme sinusal (5 VS) ;
Commentaires
Une détection fiable dans les deux chambres est indispensable au bon fonctionnement des algorithmes de discrimination à double chambre. Le déplacement de la sonde auriculaire, la diaphonie due à la détection en champ lointain de l'onde R dans l'oreillette, la sous-détection des signaux auriculaires due à des signaux à faible tension pendant la FA et l'apparition de l'activité auriculaire pendant la période de suppression auriculaire post-ventriculaire peuvent tous être à l'origine d'une discrimination double chambre imprécise.
Ce patient présentait un flutter auriculaire et une conduction ventriculaire 2:1. Le diagnostic de TVS posé par l'appareil était donc exact. Cependant, la classification dans le bras V=A était erronée, car tous les autres événements auriculaires se sont produits dans la période de suppression auriculaire post-ventriculaire. Cet épisode aurait dû être classé dans le bras V<A. Une période d'occultation atriale post ventriculaire excessivement longue, comme celle qui a été programmée chez ce patient, limite le comptage correct des signaux atriaux par l'appareil. Il aurait probablement été approprié de raccourcir ce paramètre à une valeur plus habituelle, entre 50 et 80 ms.
