Discrimination dans un appareil à chambre unique II
Patient
Patient implanté avec un DAI simple chambre (Evera XT VR) pour une cardiomyopathie ischémique ; ce tracé illustre les nouvelles directives qui recommandent une simple discrimination de chambre basée uniquement sur la morphologie.
Tracé
Sur le graphique, une tachycardie relativement irrégulière est détectée dans la zone de tachycardie ventriculaire et traitée par une salve qui met fin à l'arythmie.
- l'EGM montre une tachycardie d'apparition soudaine ;
- rythme relativement instable, le critère de stabilité étant mesuré à 80 ms (différence de 80 ms entre un intervalle et l'un des 3 intervalles précédents) ; il n'y a pas de remise à zéro du compteur de TV, le critère de stabilité n'étant pas programmé sur ON ;
- le compteur de TV est rempli, une salve est délivrée pour mettre fin à l'arythmie ;
- la morphologie des complexes QRS est objectivement différente de celle de la tachycardie ;
- dans le texte, on peut voir que les 8 complexes analysés ont une morphologie différente par rapport au modèle de référence avec un pourcentage inférieur à la valeur seuil programmée (similarité à 70%) ;
- les paramètres d'apparition soudaine et de stabilité sont programmés sur OFF, la discrimination étant donc basée uniquement sur l'analyse par ondelettes.
Commentaires
Les nouvelles lignes directrices pour la programmation optimale des défibrillateurs implantables contiennent deux messages clés en ce qui concerne la discrimination simple chambre :
- le(s) paramètre(s) de discrimination doit(vent) être programmé(s) (sauf pour les patients présentant un bloc AV complet) jusqu'à des fréquences élevées (limite d'au moins 230 bpm) afin de réduire le risque de thérapies inappropriées (indication de classe I). En effet, des épisodes de FA rapide avec un rythme supérieur à 200 battements par minute ont été observés chez un certain nombre de patients ; à l'inverse, la probabilité qu'une tachycardie supérieure à 230 battements par minute soit d'origine supraventriculaire est extrêmement faible avec, de plus, un risque majeur si une erreur de discrimination survient pour une arythmie aussi rapide compromettant la survie du patient. Il est important de rappeler que la limite d'application de l'ondelette ne dépend pas de la programmation des zones de détection (zone TV ou zone VF) et peut être appliquée en partie dans la zone VF. En revanche, les critères d'apparition soudaine et de stabilité sont limités à la zone TV ou à la FVT via la zone TV. La limite de la TSV doit donc être programmée à 230 battements/minute. Lorsque la durée médiane des 12 derniers intervalles consécutifs détectés est inférieure à cette limite programmée, la discrimination ne s'applique plus ;
- pour un MedtronicTM Dans le cas d'un DAI simple chambre, il est recommandé de ne programmer que l'ondelette sur ON, les critères d'apparition soudaine et de stabilité étant programmés sur OFF. Lorsque les trois paramètres sont programmés sur ON, ils doivent tous être vérifiés pour que l'arythmie soit diagnostiquée comme une TV et traitée (apparition soudaine, rythme stable avec une morphologie différente par rapport à la référence). Ce type de programmation aurait conduit à une erreur de discrimination chez ce patient ; l'arythmie ventriculaire étant relativement irrégulière, le critère de stabilité aurait inhibé les thérapies. Lorsque le fonctionnement de l'algorithme de morphologie est optimal, comme chez ce patient, il peut donc être judicieux de baser la discrimination uniquement sur ce paramètre, l'ajout des deux autres paramètres pouvant potentiellement diminuer la sensibilité de l'appareil.
