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Détection et traitement d'un épisode de FV

Patient

Homme avec myocardiopathie ischémique ; implanté d'un défibrillateur triple chambre Resonate

Résumé

  • épisode classé en zone de FV
  • choc électrique de 41 Joules avec temps de charge de 10 secondes environ
  • impédance de choc de 76 Ohms (sonde simple coïl)

Tracé

AGE de Tracé

  1. rythme sinusal et stimulation biventriculaire (AS, RVP-LVP)
  2. arythmie ventriculaire spontanée, très rapide, polymorphe ; les 2 premiers cycles sont classés en zone de TV, les cycles suivants sont en zone de FV
  3. marqueur V-Epsd (critère 8/10 satisfait) ; le critère est satisfait pour la zone de TV (2 cycles en zone de TV + 6 cycles en zone de FV) ; la durée de détection initiale pour la zone TV débute sur ce battement
  4. sur ce cycle, la fenêtre de détection initiale est satisfaite pour la zone de FV (8 cycles en zone de FV) ; la durée de la détection initiale pour la zone de FV débute pour ce battement ; la durée de la zone de FV prime sur celle de la durée de la zone de la TV ; même si la durée de la zone de TV se termine avant celle de la zone de FV, si le critère de 6/10 est satisfait pour la zone de FV, les thérapies de la zone de TV sont suspendues jusqu'à ce que la durée de la zone FV se termine
  5. persistance de l'arythmie détectée en zone de FV pendant la durée initiale
  6. début de la charge des condensateurs
  7. la détection ventriculaire reste acceptable pendant la charge à l'exception de quelques cycles sous-détectés expliquant les marqueurs VT ; le critère 6 sur 10 reste vérifié durant la charge
  8. fin de la charge ; cette charge a duré 10 secondes environ, l'amplitude du choc délivré correspondant aux capacités maximales de l'appareil
  9. en fin de charge débute une période réfractaire de 135 ms ; le premier cycle qui suit cette période réfractaire n'est pas comptabilisé (-)
  10. les 2 cycles qui suivent sont rapides (VF), la fenêtre de déviation de la charge est terminée (500 ms après la fin de la charge) ; critère 2/3 satisfait
  11. choc électrique de 41 Joules délivré sur le second cycle (synchronisé sur l'onde R)
  12. le premier cycle atrial qui suit la période réfractaire post-choc (500 ms) n'est pas comptabilisé (-)
  13. le premier cycle ventriculaire qui suit la période réfractaire post-choc n'est pas comptabilisé (-)
  14. choc électrique efficace et réduction de l'arythmie ventriculaire polymorphe
  15. fin de l'enregistrement sans visualisation du marqueur de fin d'épisode

Commentaires

Les points à retenir

  • ce premier tracé illustre la fonction première d'un défibrillateur implantable : détection et traitement par choc électrique d'un fibrillation ventriculaire (arythmie d'emblée extrêmement rapide, polymorphe et désorganisée)
  • sur le haut de la première page d'un tracé PDF enregistré et transmis sur le site LATITUDE de télésurveillance, on retrouve différentes informations : nom, prénom et date de naissance du patient, centre d'implantation et centre assurant la télésurveillance, modèle et numéro de série du dispositif, date de la dernière interrogation en présentielle et de la dernière transmission par télémédecine ; les différents tracés de cet ouvrage ont tous été anonymisés ; le mode Tachy ventriculaire est sur « surveillance + traitement » ce qui signifie que toute la gamme des options de détection et de traitement est activée
  • pour chaque tracé enregistré, un numéro est donné par ordre chronologique (ici épisode 42) avec la date et l'heure de survenue et les principales informations de fréquence
  • l'onglet détail permet de résumer les principales étapes de diagnostic et de traitement pour cet épisode ; FV Début évènement : la fréquence ventriculaire (321 battements/minute) et la fréquence atriale (64 battements/minute) correspondent à la moyenne des 4 cycles ventriculaires et atriaux précédant le marqueur V-Epsd ; lors de la Détect-V : la fréquence atriale (65 battements/minute) et la fréquence ventriculaire (297 battements/minute) sont calculées en faisant la moyenne des 4 cycles précédant le marqueur V-Detect ; l'épisode est toujours détecté en zone de FV ; dans cette zone, aucune autre discrimination que la fréquence n'est utilisée ; en revanche, différents paramètres sont analysés (stabilité, fréquence V>A, Fib A, ID Rythme corrélée) même s'ils n'interfèrent pas dans la décision de traiter l'épisode ; les informations sur les différentes minuteries (DFS, Durée limite ATP) sont également indiquées ; essai 41 J Choc V : la première thérapie programmée en zone de FV est un choc de 41 Joules ; la durée de la charge a été de 9.8 secondes (résultat attendu pour un choc d'amplitude maximale) avec une impédance de sonde de 76 Ohms (résultat attendu pour une sonde simple coïl) ; la forme de l'onde de choc est biphasique et la polarité initiale nominale correspond à un choc cathodique (sur une sonde simple coïl, le coïl ventriculaire droit étant la cathode pour la première phase, le boitier l'anode et inversement pour la deuxième phase)
  • quand un tracé est analysé à partir du programmateur, il est possible de modifier la vitesse de défilement (25 mm/s en première intention) ; cela peut avoir un intérêt pour affirmer le diagnostic de surdétection d'un signal 50 Hz (vitesse de défilement à 100 mm/s et mise en évidence d'un aspect sinusoïdal avec 20 ms entre les signaux) ; la calibration est adaptée automatiquement par le dispositif mais peut également être modifiée à partir du programmateur afin de faciliter la mesure manuelle de l'amplitude des différents signaux
  • pour chaque tracé enregistré sur un défibrillateur double ou triple chambre, jusqu'au 3 canaux sont disponibles : les marqueurs et intervalles sont également disponibles ; par rapport à d'autres constructeurs, le choix a été fait de donner beaucoup d'informations sur le tracé avec de nombreux marqueurs (pour cet exemple, marqueurs atriaux, ventriculaires droits et gauches, allongement de la PRAPV, cycles corrélés ...)
  • ce tracé de FV correctement détectée et traitée par un choc électrique permet d'illustrer les grandes lignes du fonctionnement des compteurs ; pour débuter l'enregistrement d'une arythmie, 3 battements consécutifs doivent survenir dans une des zones de tachycardie ; le dispositif utilise alors une fenêtre glissante où il recherche la survenue de 8 cycles rapides sur 10 consécutifs ; les 3 premiers cycles sont intégrés dans cette fenêtre ; quand ce critère est satisfait, le marqueur V-Epsd apparaissait sur le tracé ; la durée débute à partir de ce marqueur ; pour les dispositifs Boston ScientificTM, on ne programme pas un nombre de cycles rapides en détection initiale mais une durée durant laquelle l'arythmie est soutenue ; un épisode est considéré comme soutenu si une proportion minimale de 6 cycles rapides sur 10 est maintenue pendant toute la durée ; si jusqu'à la fin de la durée, le critère 6/10 est satisfait, le dispositif classe l'épisode en TV, TSV ou FV ; quand la durée se termine, le dernier intervalle ventriculaire est analysé pour appréhender la dynamique de l'arythmie : arythmie stable, se ralentissant ou s'accélérant ; si le dernier intervalle correspond à la zone dont la durée vient de se terminer, les thérapies peuvent être délivrées ; la fin d'un épisode est déclarée après une durée pendant laquelle le critère de redétection 8/10 n'est pas satisfait (10 secondes après les évènements non traités, traités par ATP ou après un choc dévié ; 30 secondes après un choc délivré)
  • il existe trois durées programmables : la durée initiale (programmable indépendamment en zone de FV et en zone de TV), la durée de redétection (quand une charge a été déviée ou après une séquence d'ATP ; programmable en zone de TV, fixe à 1 seconde en zone de FV) et la durée post-choc (quand un choc a été délivré ; programmable en zone de TV, fixe à 1 seconde en zone de FV)
  • le graphe permet d'avoir une vision globale de l'épisode avec un certain nombre d'aspects caractéristiques à connaître (aspect en rails lors d'une surdétection de l'onde P, de l'onde T ou d'un double comptage de l'onde R, nuage de points avec cycles très courts lors d'une dysfonction de sonde, défauts de détection avec cycles longs lors d'un épisode de FV ...) ; l'analyse du graphe fait donc partie intégrante de la lecture des différents tracés ; elle doit même probablement constituer la première étape avant l'analyse en détails de l'EGM

    Cette figure montre les 3 canaux disponibles avec un tracé EGM en couleur de bonne qualité et une multitude de marqueurs (beaucoup d'informations, tracé parfois un peu chargé)

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