Diaphonie sur le canal auriculaire
Patient
Homme de 74 ans implanté avec un stimulateur cardiaque Ensura DR double chambre pour un bloc auriculo-ventriculaire complet après une chirurgie de la valve aortique ; sonde auriculaire positionnée sur l'oreillette droite, sonde ventriculaire positionnée sur le septum supérieur ; patient asymptomatique, visite de contrôle 3 mois après l'implantation.
Tracé
Traçage 17atracé enregistré à l'arrivée du patient ; programmation en mode DDDR ; la première ligne correspond à la dérivation I sur laquelle les marqueurs sont superposés, la deuxième ligne correspond à l'EGM auriculaire, la troisième ligne à la dérivation II et la dernière ligne à la dérivation III ;
- Séquences AP-VP-AR avec des intervalles VP-AR fixes ; la stimulation auriculaire semble efficace ; l'EGM auriculaire montre les événements de dépolarisation auriculaire en fonction des différents AP confirmant une capture auriculaire efficace ; capture ventriculaire efficace ; après chaque VP, l'EGM auriculaire montre un petit signal correspondant probablement à une diaphonie ventriculaire sur le canal auriculaire ;
Traçage 17bLe programme de l'étude a été modifié en fonction de l'évolution de la programmation avec l'allongement de l'intervalle post-ventriculaire de l'oreillette ;
- même traçage et même programmation que ci-dessus ;
- changement de programmation avec prolongation du blanking (programmation du blanking partiel) ;
- le signal auriculaire détecté après chaque stimulation ventriculaire est identique, mais il est maintenant détecté pendant la période de suppression auriculaire post-ventriculaire (intervalles VP-Ab fixes) ;
Traçage 17cModification de la programmation (suppression partielle à plus partielle) ;
- même traçage et même programmation que ci-dessus ;
- changement de programmation (suppression partielle plus) ;
- disparition de la diaphonie.
Commentaires
Le blanking atrial post-ventriculaire est la première composante de la période réfractaire atriale post-ventriculaire. Traditionnellement, aucune détection n'était possible dans une fenêtre identifiée comme un blanking qui constituait une période réfractaire absolue. Sur les nouvelles plateformes de stimulateurs cardiaques, cette différenciation entre blanking (absence de détection et absence de visualisation du signal sur la chaîne de marqueurs) et périodes réfractaires (détection possible avec visualisation sur la chaîne de marqueurs) est moins nette. En effet, selon la programmation, un événement auriculaire détecté pendant le "blanking" auriculaire post-ventriculaire peut être visualisé sur la chaîne de marqueurs et interférer avec le fonctionnement de différents algorithmes. Il existe 3 options de programmation :
- si la méthode PVAB est programmée sur "absolu", le fonctionnement est identique à celui des anciens stimulateurs cardiaques et l'événement n'apparaît pas sur la chaîne de marqueurs ;
- si la méthode PVAB est programmée sur "partiel", il convient de noter que les 30 premières millisecondes correspondent à une suppression absolue afin d'éviter l'enregistrement du pic de stimulation ; un événement auriculaire survenant dans la période suivant ces 30 ms apparaît sur la chaîne de marqueurs et est étiqueté Ab ; cet événement auriculaire ne déclenche pas de retard AV mais est compté à des fins de diagnostic de l'arythmie auriculaire ; la sensibilité auriculaire n'est pas altérée ;
- si la méthode PVAB est programmée sur "partiel +", le fonctionnement est identique au réglage précédent, sauf qu'après un événement ventriculaire détecté ou stimulé, la sensibilité est temporairement diminuée pour réduire le risque de diaphonie.
Un signal détecté dans le PVAB (classé Ab) de même qu'un signal détecté dans le PVARP (classé AR) ne déclenche pas de retard AV mais est pris en compte pour le diagnostic des arythmies auriculaires.
Chez ce patient, le diagnostic de diaphonie est évident. Le signal auriculaire surnuméraire détecté est de petite taille et très précoce par rapport à la stimulation ventriculaire. Pour éviter cette diaphonie, 4 solutions peuvent être envisagées :
- reducing the amplitude of ventricular pacing and/or programming ventricular pacing in bipolar mode; these changes did not solve the problem in this patient; in fact, ventricular pacing was already set in bipolar mode; moreover, in the majority of cases, it is more ventricular depolarization (not influenced by pacing amplitude) than the ventricular pacing stimulus which is sensed by the atrial channel;
- programming atrial sensing to bipolar mode which was also already the case;
- réduction de la sensibilité atriale programmée ; la programmation d'une sensibilité à 0,5 mV (0,3 mV initialement) a permis de résoudre le problème de la surdétection ; cette modification de la programmation limiterait toutefois la capacité de détection d'une fibrillation atriale qui est souvent associée à une atténuation de l'amplitude des signaux atriaux ;
- changement de la méthodologie PVAB ; la programmation d'un blanking absolu à long terme peut résoudre le problème mais expose le patient au risque de sous-détection d'une arythmie auriculaire et en particulier d'un flutter auriculaire (risque de flutter 2:1) ; chez ce patient, la programmation d'un blanking partiel + a résolu le problème, le pacemaker devenant temporairement moins sensible au canal auriculaire.
