Homme de 66 ans a été implanté avec un défibrillateur double chambre en prévention secondaire en raison d'une cardiopathie ischémique avec une fraction d'éjection de 27% et QRS fins. Il s'est présenté initialement en insuffisance cardiaque décompensée. Il est venu en consultation car il avait ressenti un choc électrique précédé de palpitations et
d'une présyncope.
Ecran de resumé
Voici le premier écran lors de l'interrogation du défibrillateur :
Le tachogramme révèle les éléments suivants :
1 Sur la droite du graphique, les zones suivantes sont notées : une zone TV lente de surveillance de 140 à 180/min, une zone TV de 180 à 220/min avec des rafales, des rampes et des chocs, et FV au-dessus, avec une zone de TVR de 220 à 255/min avec 1 rafale suivie de chocs à énergie maximale.
2 Initialement, le rythme est 1:1 dans une zone de rythme lent avec quelques complexes ventriculaires prématurés (points orange supérieurs) et des pauses compensatoires (points orange inférieurs).
3 Soudain, une tachycardie chaotique se produit dans la zone de FV. Le diagnostic de FV est posé (repère 2), après quoi un choc de 41,8 joules est délivré (marqueur 3) avec une efficacité immédiate.
4 Retour au rythme lent. L'épisode est terminé (marqueur 4).
Electrogramme : début
Bien que le tachygramme permette un aperçu rapide de l'épisode avec la possibilité de poser le diagnostic dans la plupart des cas, il est essentiel d'analyser l'électrogramme (EGM) pour vérifier le bon fonctionnement du DAI
Tracés : Le tracé en haut intitulé EGM A est l'électrogramme auriculaire, le tracé en dessous intitulé EGM RV est l'électrogramme ventriculaire, enfin, en bas, les marqueurs auriculaires au-dessus de la ligne et les marqueurs ventriculaires en dessous, ainsi que les intervalles de temps. Le gain peut être modifié en haut (actuellement réglé sur X 2). La vitesse de défilement peut également être modifiée, allant de 12,5 à 100 mm/sec.
L'AGE présente les éléments suivants
1 Un rythme intrinsèque avec un rythme de conduction atroventriculaire spontané au départ ;
2 Quelques extrasystoles ventriculaires qui semblent associées à l'apparition d'une tachycardie polymorphe supérieure à 220/min, parfaitement détectée, avec un rythme auriculaire lent et régulier, et des signaux de faible amplitude sur le canal atrial qui sont des signaux farfield d'origine ventriculaire et non détectés par le canal atrial ;
3 Après 6 cycles sur 8 dans la zone de TV, le diagnostic de TVS/TS est posé (marqueur 1) ; ceci est souvent observé dans les épisodes de FV et est causé par l'"échauffement/ warmup" de nombreuses arythmies ventriculaires. La combinaison de cycles rapides (PVC et début de FV) et de cycles lents (pauses compensatoires ou différences de cycles souvent observées pendant la période d'"échauffement") fait que les critères de TV sont remplis avant les critères de FV. Comme le rythme est instable, il est considéré comme une TSV par l'algorithme de discrimination, c'est pourquoi nous voyons un premier marqueur TSV/ST, plutôt qu'une TV ou une FV.
4 Après une majorité de 6 cycles sur 8 dans la zone FV, le diagnostic de FV est posé grâce au marqueur FV (2). Il convient de préciser, avant le chapitre sur la discrimination, que les critères de discrimination (PARAD+) ne sont pas actifs puisqu'il s'agit de la zone de FV.
5 Après le diagnostic de FV, les traitements ne sont pas administrés directement car nous voulons donner à la tachycardie la possibilité de s'arrêter d'elle-même.
La tachycardie doit terminer le compteur de persistance avant que les traitements ne soient administrés. Après 20 cycles de persistance, comme programmé (et comme recommandé), pendant lesquels le diagnostic de FV est confirmé à chaque cycle, selon la majorité 6/8, le condensateur se charge (" C "). En effet, aucun burst n'a été déclenché car la fréquence est supérieure à la zone 220 - 255/min. (Si la tachycardie avait été dans cette zone précitée, et si elle avait été stable, alors un burst aurait été
déclenché. Si la tachycardie avait été dans cette zone mais à l'inverse instable, un choc immédiat aurait été délivré sans salve préalable).
Electrogramme : fin
1 Une fois chargé, le défibrillateur envoie un choc lors du cycle suivant qui se trouve dans la zone FV, indiquée par le marqueur : 37.6J (3).
2 Après le choc, il y a une période d'occultation d'une seconde (entre les marqueurs C0). Après six cycles hors des zones de tachycardie, la majorité du rythme lent est atteinte (6/8) et l'épisode est terminé.
Commentaires
Les EGM montrent un fonctionnement normal du défibrillateur. Le comptage des événements s'effectue de la manière suivante :
1 Chaque cycle ventriculaire détecté en dehors des périodes réfractaires est classé comme : Lent, TV ou FV, en fonction de la programmation des zones de tachycardie.
2 Dans une fenêtre coulissante de 8 cycles et pour chaque cycle, l'appareil classe les cycles RR avec une marge de 16 ms dans un histogramme. Les cycles rythmés n'entrent pas dans la constitution de l'histogramme.
3 Dans le cas présent, 75% des 8 cycles, donc 6, doivent être dans la zone de FV pour que le diagnostic soit établi. Pour qu'une thérapie soit déclenchée, il est nécessaire que la persistance programmée soit remplie (dans ce cas 20 cycles, selon les recommandations), avec la majorité de FV détectée. Les 4 derniers cycles déterminent le déclenchement de la thérapie (FVT ou de FV) : chacun des 4 derniers cycles est analysé et si l'un d'entre eux se trouve dans la zone de FV au-dessus de la zone de
FVT, la thérapie assignée sera un choc de 42 J (en fonction de la programmation), et la charge des condensateurs commence. Tous les cycles de tachycardie sont en zone FV pendant la charge qui est donc continue. C'est sur le cycle suivant qui suit la fin de la charge et qui est en zone FV que le choc est délivré. Après le choc, 6 cycles sur 8 sont dans la zone lente, le rythme est considéré comme lent et l'épisode est terminé.
Une approche systématique doit être utilisée pour lire les donnéesde suivi :
1 Assurez-vous que les électrodes fonctionnent correctement et répétez systématiquement les tests. Des sondes en parfait état transmettent des signaux fiables au défibrillateur et les données mémorisées sont interprétables. Si les sondes ne fonctionnent pas correctement, la lecture des mémoires devra être beaucoup plus prudente.
2 Veillez à analyser correctement la programmation de l'appareil pour interpréter correctement les mémoires. L'appareil n'enregistre que les événements qu'on lui demande de faire et d'enregistrer !
3 Pour interpréter correctement les EGM, une bonne connaissance des algorithmes programmés est nécessaire.
