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Mesure automatique du seuil auriculaire

Patient

Homme de 77 ans implanté avec un stimulateur Evia DR-T double chambre pour syncope avec bloc de branche gauche ; pendant la consultation, mesure automatique du seuil de l'oreillette droite.



Tracé

Tracé 21a : mesure manuelle du seuil de l'oreillette droite

  1. stimulation en mode AAI avec vérification de la capture par la présence d'une conduction ventriculaire ; pas de 0,1 V sur 2 cycles ; capture effective ;
  2. perte de capture à 0,3 V (seuil mesuré à 0,4 V) ;

Tracé 21b : mesure automatique du seuil de l'oreillette droite

  1. la mesure du seuil est effectuée en mode DDI (pas de déclenchement ventriculaire des activités auriculaires spontanées et donc pas de risque de PMT) à une fréquence 20% supérieure à la fréquence spontanée (afin de favoriser la stimulation auriculaire) avec un délai AV court de 50 ms et un blanking auriculaire post-ventriculaire de 150 ms (compromis afin d'éviter la diaphonie et de favoriser la détection auriculaire indiquant la perte de la capture auriculaire) ; pour chaque valeur testée, 5 impulsions sont délivrées ; la valeur de départ est programmable (en l'occurrence 3 V, valeur nominale) ; en l'absence de détection auriculaire, diagnostic de capture auriculaire effective ;
  2. réduction de l'amplitude de stimulation par paliers décroissants de 0,6 V (dans chaque cas, 5 tests d'impulsion) ;
  3. pour une amplitude de 0,6 V, persistance de la capture (absence de détection de l'activité auriculaire spontanée) ;
  4. avant de diminuer l'amplitude, une stimulation synchrone auriculaire est délivrée à la fin de chaque série de 5 impulsions ; cette stimulation auriculaire est d'une amplitude supérieure à 0,5 V par rapport à l'amplitude testée précédente ;
  5. réduction de l'amplitude par paliers décrémentiels de 0,1 V avec capture à 0,3 V ;
  6. nouvelle stimulation synchrone auriculaire ;
  7. perte de capture diagnostiquée en présence d'une activité auriculaire spontanée (ligne tracée sur la ligne des marqueurs auriculaires) ;
  8. après 2 pertes consécutives de capture, stimulation synchrone ;
  9. pour vérifier cette mesure de seuil : première étape, 5 impulsions à une amplitude supérieure à 0,3 V par rapport à la valeur du seuil ; en l'occurrence, 0,7 V puisque le seuil a été mesuré à 0,4 V (dernière valeur effective) ; avec cette marge, la capture est effective ;
  10. deuxième étape, 5 impulsions d'une amplitude inférieure à 0,3 V par rapport à la valeur seuil ; en l'occurrence, 0,1 V puisque le seuil a été mesuré à 0,4 V (dernière valeur effective) ; avec cette marge, l'absence de capture est vérifiée ;

Commentaires

Chez ce patient, la mesure du seuil auriculaire automatique révèle la même valeur que celle effectuée par le médecin, validant ainsi le bon fonctionnement de l'algorithme de mesure du seuil automatique. Le fonctionnement de la mesure automatique du seuil auriculaire et l'ajustement de l'amplitude qui s'ensuit présentent de nombreuses similitudes avec le contrôle de la capture ventriculaire, mais aussi certaines différences. Le contrôle automatique de la capture atriale ne repose pas sur l'analyse de la réponse atriale évoquée mais sur la présence de signaux atriaux captés indiquant une perte de capture : reprise du rythme intrinsèque ou conduction rétrograde si le patient est dépendant de l'oreillette (dysfonction sinusale). Cette mesure ne peut donc pas être réalisée chez les patients présentant un dysfonctionnement sinusal majeur et sans conduction rétrograde. La combinaison d'un court délai AV et d'un court blanking atrial post-ventriculaire permet d'optimiser la fenêtre de détection atriale tout en réduisant le risque de diaphonie qui peut fausser la mesure. La procédure de test du seuil auriculaire dure généralement plus longtemps (pour une valeur de seuil égale) que la mesure du seuil ventriculaire.

Les paramètres programmables restent les mêmes (possibilités de ON, OFF et ATM) bien que certaines valeurs nominales diffèrent : amplitude minimale (valeur nominale de 1 V), marge de sécurité (valeur nominale de 1 V).
Le principe d'ajustement de l'amplitude une fois le seuil mesuré est fondamentalement différent puisqu'il est basé sur le concept d'Auto-threshold. Le seuil auriculaire est mesuré une ou plusieurs fois par jour (l'heure de la mesure et le nombre de mesures par jour sont programmables). Il n'y a donc pas de vérification cycle à cycle de l'efficacité de la capture bien que l'amplitude soit ajustée jusqu'à la prochaine mesure (amplitude fixe entre 2 mesures de seuil). Ceci explique que la marge de sécurité programmée soit plus importante (ajustement aux variations circadiennes du seuil) que l'ajustement ventriculaire automatique.

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