• même si d'évidence, délivrer un choc électrique lors d'un épisode de fibrillation ventriculaire constitue la seule thérapie susceptible de rétablir un rythme viable pour le patient, une programmation optimale doit permettre de réduire au maximum le nombre de chocs délivrés (inappropriés ou appropriés mais évitables) par le dispositif
• un choc est douloureux quand il est délivré chez un patient conscient et augmente sensiblement la consommation énergétique ; la succession de plusieurs chocs pour un même patient est donc associée avec un risque d'usure prématurée des batteries et avec une altération sensible de la qualité de vie (nombreux cas décrits de dépression ou d'anxiété induites par une série de chocs)
• un choc électrique endocavitaire s'accompagne de lésions myocardiques microscopiques, d'une augmentation des marqueurs humoraux cardiaques (troponine, CPK, myoglobine) et de lésions macroscopiques d'autant plus importantes que l'énergie délivrée est élevée (baisse momentanée de la fraction d'éjection ventriculaire gauche et du débit cardiaque particulièrement chez les patients avecctilité déjà altérée)
• une corrélation significative a été retrouvée entre mortalité et nombre de chocs délivrés (notion d'effet paradoxal du choc) ; dans les études Sudden Cardiac Death in Heart Failure Trial (SCD-HeFT) et MADIT II et dans une méta-analyse de 4 grandes études, les patients ayant reçu un ou plusieurs chocs électriques appropriés ou inappropriés présentaient une mortalité significativement augmentée ; la cause principale de décès après la survenue des chocs était une aggravation de l'insuffisance cardiaque ; à l'opposé, dans cette méta-analyse, délivrer une ou plusieurs séquences de stimulation anti-tachycardique n'altérait pas le pronostic
• la question de savoir si les chocs électriques sont réellement des facteurs prédictifs indépendants de mortalité ou un simple marqueur de sévérité de l'état clinique du patient, reste toujours controversée ; il est toutefois aujourd'hui recommandé (classe I) de privilégier une tentative de réduction en première intention par stimulation anti-tachycardique jusqu'à des gammes de fréquence relativement élevées (230 battements/minute) ; les chocs électriques ne sont proposés qu'en seconde intention après échec de la ou des séquences de stimulation anti-tachycardique sauf si la stimulation s'est avérée inefficace ou délétère (accélération de l'arythmie) ; en effet, délivrer une séquence de stimulation anti-tachycardique en zone de FV est souvent efficace, indolore, permet de réduire l'usure des batteries, permet d'améliorer la qualité de vie et n'altère pas le pronostic
• l'étude PainFree II a démontré l'efficacité de la stimulation anti-tachycardique sur des tachycardies entre 188 et 250 battements/minute pour réduire le nombre de chocs délivrés (moins 71% du risque relatif) sans augmentation significative du risque de syncope ou de mort subite ; les études Prepare et Relevant ont confirmé ces résultats
• il est recommandé de programmer un burst plutôt qu'une rampe (classe I) pour optimiser le taux de succès (ratio entre réduction et accélération)

Une fois que le burst a été délivré, le dispositif analyse le rythme : si l'arythmie persiste, début de la charge des condensateurs ; si l'arythmie s'est arrêtée, la charge ne débute pas. Le dispositif utilise les critères suivants pour évaluer l'efficacité du burst :

• le premier cycle suivant le burst n'est pas comptabilisé ; si, une asystolie de 2 secondes (pas de ventricule détecté) est observée, le traitement par choc est dévié (pas de charge) et le dispositif passe en redétection
• si 2 intervalles sur 3 après le burst sont plus rapides que le seuil de fréquence le plus bas (limite de la zone de détection programmée la plus basse), l'arythmie est considérée comme persistante et la charge commence
• si 2 intervalles sur 3 sont lents, le traitement par choc est dévié (pas de charge) et le dispositif passe en redétection

Cette figure détaille le fonctionnement de l'algorithme Quick Convert (stimulation anti-tachycardique en zone de FV)