Une discrimination appropriée ? Tout analyser !
Patient
Un homme de 65 ans a été implanté avec un défibrillateur double chambre INTENSIA DR en prévention secondaire pour une cardiopathie ischémique dilatée post-infarctus avec fraction d'éjection très altérée, insuffisance cardiaque de stade III et QRS fins.
Programmation
3 zones avec :
- Une zone lente commençant à 125/min, 30 cycles de persistance, avec SAT et séquences de chocs.
- Une zone TV à partir de 185/min
- Une zone FV à partir de 240/min
Tachogramme
EGM
Interprétation
- Le défibrillateur documente un épisode de TSV dans la liste des épisodes enregistrés, dont la durée était de 4 minutes 36 secondes. L'heure de début du tachogramme est 20:57:50. Le début de la tachycardie n'est pas visible. La fin de la tachycardie peut être analysée avec un retour lent qui marque la fin de l'épisode.
- Le défibrillateur documente une tachycardie stable avec une association PR N:1 (2:1), un début soudain en passant par une oreillette et est en mode switch (état de suspicion). Les critères qui ont conduit au diagnostic de TSV sont donc la stabilité et l'association PR N:1.
- En effet, en regardant de plus près la liste des épisodes mémorisés, on constate que le même jour, et à la même heure, une commutation de mode est signalée et a duré 4 minutes et 54 secondes ce qui couvre donc l'épisode de TSV signalé au
même moment. Le début de la tachycardie est donc analysable, mais à l'intérieur de l'épisode de commutation de mode. Ceci est toutefois moins pratique compte tenu des principes de fonctionnement des algorithmes de commutation de mode “Fallback” et PARAD+ ainsi que de la gestion des données stockées. En résumé, la commutation de mode “Fallback” identifiera une arythmie auriculaire après 28 cycles ventriculaires impliquant des ESA tandis que le PARAD+ reconnaîtra cette même arythmie après cycles ventriculaires (2 cycles initiaux non pris en compte, 6 pour la première majorité et 30 pour la persistance) avec les critères de TSV remplis. De plus, les EGM et les marqueurs ne sont pas “ duplicables “, c'est-à-dire qu'une fois que les EGM/marqueurs correspondant au critère de repli sont mémorisés/stockés, ils ne sont plus utilisables pour l'épisode suivant (en l'occurrence, la TSV identifiée par PARAD+).
- Dans ce cas, nous pouvons déclarer que la tachycardie est supraventriculaire. Après une phase d'instabilité du rythme sinusal liée aux ESV, la tachycardie auriculaire débute avec une conduction AV variable à 20:57:30, ce qui fait entrer le défibrillateur
en suspicion sans changer de mode puis en réellement en mode switch. La fréquence ventriculaire devient stable environ 10 secondes après le début. La poursuite de l'épisode en commutation de mode constitue l'épisode appelé TSV.
Commentaires
- Le diagnostic était approprié puisque l'algorithme a parfaitement identifié le début de la tachycardie comme étant stable avec N événements auriculaires pour 1 événement ventriculaire (2:1 spécifiquement). C'est l'élément essentiel qui a permis le diagnostic de TSV.
- Le diagnostic de TSV a été maintenu jusqu'à l'arrêt spontané de l'arythmie auriculaire.
- Cependant, pour l'observateur, il est nécessaire de retrouver les informations dans deux différents épisodes mémorisés : l'un concernant la composante de stimulation du défibrillateur, l'autre concernant l'algorithme de discrimination, ce qui rend la
lecture plus difficile.
- Le positionnement de la sonde auriculaire des défibrillateurs Microport double et triple chambre nécessite beaucoup de précautions afin de limiter au maximum les problèmes de détection des signaux auriculaires arythmiques dont l'algorithme a
besoin pour une discrimination efficace.
En l'absence de visualisation du début d'un épisode de tachycardie, il est nécessaire de rechercher ce début dans un autre épisode mémorisé de la liste. Cela concerne principalement les arythmies auriculaires, comme dans le présent exemple, le début de l'arythmie se trouve le plus souvent dans les épisodes de commutation de mode puisque l'algorithme Fallback mode switch est plus rapide pour classer ce type d'arythmie que l'algorithme de discrimination PARAD+, programmé avec une persistance de plus de 20 cycles. En d'autres termes, cela seproduit lorsque l'appareil passe en repli avant la fin de la persistance.
