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Un complot d'un genre particulier - Cobalt VR

Patient


Patient implanté d'un défibrillateur simple chambre (Cobalt VR) dans le cadre d'une prévention primaire sur myocardiopathie ischémique ; multiples épisodes de TVNS enregistrés dans les mémoires.


Tracé

1- Quel diagnostic évoquez-vous sur ce graphe ?
Le graphe retrouve un aspect caractéristique en rails ; initialement le rythme est régulier avec des intervalles autour de 600 ms ce qui est compatible avec une tachycardie sinusale ; puis, le graphe montre un aspect en rails avec une alternance entre 2 intervalles, le premier à environ 250 ms, le second à environ 350 ms ; il est important de noter que la somme de ces 2 intervalles (250 +350 ms) est égale à la valeur initiale de 600 ms.
Ces 2 éléments (aspect en rails + somme égale à la valeur initiale) sont très évocateurs de la surdétection d'un signal cardiaque physiologique (onde T, onde P, double comptage de l'onde R) ; la durée des intervalles (250 et 350 ms) rend très peu probable l'hypothèse d'un double comptage de l'onde R (un des deux intervalles serait plus court, à la limite du blanking ventriculaire) ; le diagnostic de certitude sera apporté par l'analyse de l'EGM.

2- Quel est votre diagnostic final ?
L'EGM révèle une alternance entre 2 signaux de morphologie différente, un signal “aigu” haute fréquence correspondant au complexe QRS et un signal plus “mou” basse fréquence correspondant à l'onde T ; on retrouve également l'alternance entre la durée des intervalles : un cycle court (260-270 ms) et un cycle plus long (300-320 ms).
Les 2 intervalles correspondent à la zone de TV programmée entre 330 et 250 ms (marqueurs TS) ; la surdétection est intermittente et les compteurs ne sont pas complétés ce qui explique la classification de TVNS.
Le diagnostic final est donc celui de surdétection de l'onde T sur ventricules spontanés.

Message à retenir

  • L'analyse du graphe permet parfois d'évoquer certains diagnostics ; l'analyse de l'EGM permet de les confirmer.
  • L'analyse systématique et exhaustive des épisodes classés TVNS par le dispositif permet parfois de faire des diagnostics inattendus comme ici par exemple celui de surdétection de l'onde T.
  • Une surdétection de l'onde T est associée avec un aspect typique d'alternance entre 2 signaux morphologiquement différents, un signal à haute fréquence (onde R) et un signal à basse fréquence (onde T) ; le dispositif compte pour chaque cycle cardiaque l'onde R et l'onde T comme un second signal supplémentaire entraînant un doublement de la fréquence cardiaque ; l'alternance de la durée des cycles (intervalles RT et intervalles TR) est généralement marquée pour des fréquences lentes (intervalles RT courts et TR longs) mais est souvent moindre à l'effort (intervalles RT et TR à peu près équivalents) ou pour les patients avec QT long.
  • Même si cela n'a rien à voir avec le problème décrit sur ce tracé, la programmation de ce patient peut être jugée surprenante, l'utilisation du compteur de TV (cycles consécutifs) pour des fréquences aussi rapides (intervalles à 250 ms) étant très discutable ...
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