Bloc 2/1 pendant l'effort
Patient
Une femme de 28 ans à qui l'on a implanté chirurgicalement un stimulateur cardiaque triple chambre (1 dérivation auriculaire, 2 dérivations ventriculaires gauches) pour un bloc auriculo-ventriculaire congénital complet ; programmation en mode DDD (une seule dérivation ventriculaire gauche) 60-120 battements/minute ; sensation de blocage de la respiration à l'effort ; test d'effort (flexion des jambes) avec la tête de télémétrie positionnée sur le générateur d'impulsions ; tracé EGM enregistré lors d'un effort vigoureux avec, d'un battement à l'autre, sensation de blocpnée (l'exercice a été interrompu à ce moment précis pour obtenir un tracé de haute qualité).
Tracé
Traçage 27a: effort vigoureux ;
- Intervalle AS-VP avec délai AV programmé ;
- Onde P bloquée car tombant dans le PVARP (AR) ;
- nouvel intervalle AS-VP avec le délai AV programmé ;
- nouvelle onde P bloquée car tombant dans le PVARP (AR) ; bloc 2/1 ;
- la chute brutale de la fréquence favorise l'émergence d'un rythme d'échappement jonctionnel (QRS étroit) ; dissociation auriculo-ventriculaire ;
- répétition d'intervalles 2/1 alternant avec des échappées jonctionnelles ;
Traçage 27b: tracé enregistré lors de la récupération ;
- Bloc 2/1 avec une onde P suivie (AS) et une onde P dans la période réfractaire bloquée (AR) ;
- ralentissement de la fréquence cardiaque pendant la récupération et le retour des intervalles AS-VP avec une conduction 1/1.
Commentaires
Ce tracé permet d'insister sur certaines spécificités de programmation chez les jeunes patients ayant une activité et une fonction contractile préservées et implantés d'un stimulateur cardiaque :
- Le choix du site de stimulation est essentiel car ces jeunes patients atteints d'un bloc auriculo-ventriculaire complet seront stimulés en permanence pendant de nombreuses années. La stimulation du ventricule gauche peut avoir un effet moins délétère que la stimulation du ventricule droit en termes de remodelage et de fonction ventriculaire ;
- De même, il est essentiel d'ajuster les paramètres de programmation aux caractéristiques spécifiques de ces patients. Chez ce patient, le point 2/1 est réglé beaucoup trop bas ; ce réglage est responsable des symptômes observés. En effet, le délai AV détecté a été programmé à 160 ms sans programmation d'un délai AV ajustable. Le PVARP était programmé à 350 ms sans réduction automatique lors d'une accélération de la fréquence. La somme de ces deux périodes réfractaires auriculaires établit un point 2/1 en dessous de 120 battements par minute, bien en dessous des capacités réelles du patient. La période réfractaire auriculaire totale qui définit le point 2/1 correspond à la somme du délai AV + PVARP.
Ce patient présente un bloc auriculo-ventriculaire congénital complet sans conduction antérograde ou rétrograde au repos ou à l'effort. Le risque de PMT est donc nul. Ceci permet de programmer un PVARP le plus court possible avec un délai AV ajustable. Le point 2/1 doit être poussé au-delà des capacités maximales du patient.
