Les périodes réfractaires ventriculaires
Généralités
Informations générales
Toute détection ou stimulation survenant dans le ventricule déclenche une période de silencieux ventriculaire.
Cette période réfractaire ventriculaire (PRV) est conçue pour éviter le double comptage de l'onde R et/ou la détection de l'onde T.
Blocage ventriculaire après stimulation auriculaire
Cette période de suppression ventriculaire programmable est déclenchée après un stimulus atrial.
Cette période est conçue pour éviter la détection du stimulus atrial par la chaîne de détection ventriculaire, ce qui entraînerait une inhibition ventriculaire.
La période de mise à blanc ventriculaire suivant la stimulation auriculaire est programmable (selon le fabricant) lorsque le stimulateur fonctionne en modes DDD, DDI et DVI.
Un signal ventriculaire survenant pendant le blanc ventriculaire après stimulation atriale n'est pas détecté lors de la stimulation ventriculaire à la fin du délai AV programmé.
Ce blanking est généralement programmé pour être relativement court (entre 20 et 40 ms).
La fenêtre de sécurité
La fenêtre de sécurité est une période de détection ventriculaire complémentaire au blanking ventriculaire post-atrial. Elle est activée (selon le fabricant) uniquement après une stimulation atriale et est conçue pour prévenir une asystolie ventriculaire due à une inhibition inappropriée de la stimulation ventriculaire par détection de stimulus ou dépolarisation auriculaire.
La fonction est disponible lorsque le stimulateur fonctionne en modes DDD, DDI et DVI.
La détection ventriculaire dans un délai variable selon le fabricant après stimulation auriculaire est considérée comme non physiologique et entraîne une stimulation ventriculaire à la fin de la fenêtre de sécurité.
L'apparition d'un court délai AV signifie que le rythme de la fenêtre de sécurité peut être reconnu sur l'électrocardiogramme.
Si l'événement détecté dans la fenêtre de sécurité est le résultat d'un double comptage (cross-tapping) ou d'un bruit surestimé, le stimulus de cadence permet une capture ventriculaire efficace à la fin de la fenêtre de sécurité.
Si l'événement détecté dans la fenêtre de sécurité correspond à une extrasystole ventriculaire tardive ou à un bloc de conduction atrio-ventriculaire, le stimulateur, placé à la fin de la fenêtre de sécurité, intervient suffisamment tôt dans la période réfractaire ventriculaire absolue du myocarde pour éviter une stimulation au pic de l'onde T.
Informations spécifiques à la marque
1. Blocage et périodes réfractaires ventriculaires post-ventriculaires
Abbott
Après une stimulation ventriculaire, il existe une période réfractaire ventriculaire programmable (entre 125 et 470 ms, valeur nominale 250 ms).
De même, il existe une période réfractaire ventriculaire post-détection programmable (entre 125 et 500 ms, valeur nominale 250 ms).
Biotronik
Tout événement détecté (mésosystole ou extrasystole) ou stimulé dans le ventricule déclenche une période réfractaire ventriculaire programmable (VRP).
Boston Scientific
Après détection ventriculaire : tout événement détecté dans le ventricule déclenche une période réfractaire ventriculaire de 135 ms décomposée en une période réfractaire absolue de 50 ms, une fenêtre de bruit de 40 ms et une période réfractaire absolue de 45 ms.
Après stimulation ventriculaire : un événement stimulé dans le ventricule déclenche une période réfractaire ventriculaire divisée en une période réfractaire fixe suivie d'une fenêtre de bruit de 40 ms. Ce paramètre peut être réglé sur dynamique (diminution de la période réfractaire fixe par rapport à une augmentation de la fréquence cardiaque).
Medtronic
Sur les pacemakers plus anciens (jusqu'à Adapta)
Tout événement détecté ou stimulé dans le ventricule déclenche une période de vide absolue et non programmable. La durée réelle de cette période de vide est déterminée dynamiquement par le stimulateur en fonction de l’amplitude et de la durée du signal (50 à 100 ms). Chaque événement détecté ou stimulé dans le ventricule déclenche également une période réfractaire relative. Celle-ci est programmable (150 à 500 ms ; 230 ms nominal).
Sur les stimulateurs plus récents (Ensura, Advisa et autres)
Il y a un blanc ventriculaire programmable après stimulation ventriculaire (150 à 320 ms ; 200 ms nominal) et un blanc ventriculaire après détection ventriculaire (120 à 320 ms ; 120 ms nominal).
Microport
Suite à la détection d'une ventricule, une période réfractaire de 100 ms est déclenchée au stade ventriculaire. Les 50 premières ms sont une période réfractaire absolue, et les 50 ms suivantes peuvent être automatiquement re-déclenchées. La valeur de cette période n'est pas programmable.
Suite à un stimulateur cardiaque ventriculaire, une période réfractaire de 150 ms est déclenchée au stade ventriculaire. Les 100 premières ms constituent une période réfractaire absolue, et les 50 ms suivantes peuvent être automatiquement redéclenchées. La valeur de cette période n'est pas programmable.
2. Périodes réfractaires ventriculaires post-stimulation
- Le blanking ventriculaire après stimulation auriculaire n'est pas programmable sur les stimulateurs cardiaques Medtronic et Microport CRM-Sorin.
- La période de neutralisation ventriculaire après stimulation atriale est programmable pour les stimulateurs cardiaques Biotronik, Boston Scientific et Abbott.
- Il n'y a pas de fenêtre de sécurité sur les pacemakers Boston Scientific (protection assurée par une fenêtre de bruit réactivable : si détectée dans la fenêtre de bruit, aucune inhibition et stimulation à la fin du délai AV programmé).
- La fenêtre de sécurité est courte pour les stimulateurs cardiaques Abbott (64 ms après stimulation auriculaire, mais si détection dans cette fenêtre, stimulation après 120 ms).
- La fenêtre de sécurité dure entre 95 et 110 ms pour les stimulateurs cardiaques Biotronik (100 ms), Medtronic (110 ms) et Microport CRM-Sorin (95 ms), avec une stimulation à la fin de la fenêtre si détectée.
Abbott
Blanchiment ventriculaire après stimulation auriculaire
Ce blanking est programmable sur AUTO (depuis la plateforme Accent en valeur nominale) ou sur une valeur fixe comprise entre 12 et 52 ms. Lorsque AUTO est sélectionné, si un signal ventriculaire est détecté pendant le blanking, le blanking est automatiquement prolongé jusqu’à ce qu’aucun signal ne soit détecté, ou jusqu’à atteindre la limite de 52 ms.
Sécurité de la stimulation ventriculaire
La fenêtre de sécurité peut être programmée en marche ou à l'arrêt (valeur nominale : marche). Si un signal ventriculaire est détecté dans la fenêtre de sécurité (commençant après la période de blanchiment ventriculaire post-stimulation atriale et se terminant 64 ms après la stimulation atriale), une stimulation ventriculaire est déclenchée 120 ms après la stimulation atriale.
Si le blanking ventriculaire après stimulation atriale est réglé sur “Auto” :
- si un signal ventriculaire est détecté pendant les 12 ms de période de neutralisation initiale (possible écoute croisée), des périodes de neutralisation réinitialisables de 12 ms suivent jusqu'à ce que la détection cesse, sans dépasser une limite fixée à 52 ms ;
- si la détection ventriculaire se termine avant cette limite de 52 ms, la fenêtre d'écoute croisée est interrompue ; si la détection ventriculaire a lieu avant la fin du délai AV, la stimulation ventriculaire est inhibée ; si aucune détection n'a lieu, la stimulation ventriculaire a lieu à la fin du délai AV ;
- si la détection ventriculaire se poursuit au-delà de cette limite de 52 ms (début de la fenêtre de sécurité), la stimulation ventriculaire est délivrée 120 ms après la stimulation auriculaire ;
Biotronik
Blocage ventriculaire après stimulation auriculaire
Ce masquage est programmable entre 30 et 70 ms (valeur nominale 30 ms).
La fenêtre de sécurité
Après stimulation auriculaire et la période de silence ventriculaire (programmable entre 30 et 70 ms), la fenêtre de sécurité non programmable commence (s'étendant de la fin du silence ventriculaire jusqu'à 100 ms après la stimulation auriculaire). La détection ventriculaire pendant cette fenêtre de sécurité déclenche une stimulation ventriculaire à la fin de la fenêtre (100 ms après la stimulation auriculaire).
Boston Scientific
Blanchiment ventriculaire après stimulation auriculaire
Ce blanking est programmable entre 45 et 85 ms (valeur nominale 65 ms, les 40 dernières millisecondes constituant la fenêtre de bruit).
Fenêtre de sécurité et fenêtre anti-bruit
Il n'y a pas de fenêtre de sécurité sur les pacemakers Boston Scientific.
Il existe cependant une fenêtre de bruit qui constitue une partie des divers masques ou périodes réfractaires. Lorsqu'un signal tombe dans la fenêtre de bruit, il n'est pas utilisé pour la détection et ne recycle pas les intervalles d'échappement.
Si le signal est détecté en continu, cette fenêtre de bruit est systématiquement redéclenchée (re-triggered) tant que le signal est présent (ou jusqu'à la prochaine stimulation).
Ce déparasitage est programmable entre 45 et 85 ms (valeur nominale 65 ms, les 40 dernières millisecondes étant la fenêtre de bruit).
Medtronic
Blanchiment ventriculaire après stimulation auriculaire
Ce blanc n'est pas programmable (30 ms pour la stimulation atriale bipolaire et 40 ms pour la stimulation unipolaire).
La fenêtre de sécurité
La détection ventriculaire dans les 110 ms de la stimulation déclenche une stimulation ventriculaire à 110 ms ou à la fin du délai AV stimulé, s'il est inférieur à 110 ms.
Les 2 annotations VP et VS apparaissent sur le moniteur de rythme en temps réel, sur les tracés figés et sur les tracés figés imprimés.
Microport
Blanchiment ventriculaire après stimulation auriculaire
Après stimulation auriculaire, une période réfractaire absolue de 30 ms est déclenchée au stade ventriculaire. Les 15 premières millisecondes constituent une période réfractaire absolue, et les 15 millisecondes suivantes sont automatiquement re-déclenchées en cas de détection. La valeur de cette période n'est pas programmable.
La fenêtre de sécurité
Suite à une stimulation atriale, une période réfractaire relative de 95 ms est déclenchée au stade ventriculaire. La valeur de cette période n'est pas programmable. Elle ne devient effective qu'à la fin du blanking ventriculaire après stimulation atriale. Si une détection ventriculaire survient entre la fin du blanking (post-stimulation atriale ventriculaire) et la fin de la fenêtre de sécurité, une stimulation ventriculaire est délivrée à la fin de la fenêtre de sécurité.
Lorsque le mode de stimulation SafeR à double chambre est programmé et fonctionne en mode “ AAI ” (plus précisément, en ADI), les périodes réfractaires sont celles d'un stimulateur cardiaque double chambre. Des détections ventriculaires dues à des interférences AV (cross-talk) ou à des extrasystoles ventriculaires (PVC) dans la fenêtre de sécurité peuvent survenir. Il n'y aura pas de stimulation ventriculaire à la fin de la fenêtre de sécurité. Dans cette situation, l'algorithme SafeR considère ces détections de fenêtre de sécurité comme des stimulations auriculaires bloquées (basculement en DDD selon les critères de bloc AV de IIIe degré). Le mode SafeR est expliqué en détail sur la page web de Microport. Modes de Stimulation.
