La tachycardie réentrante électronique (TRE)
Généralités
Informations générales
Démarrage, entretien et fréquence d'un PMT
Le démarrage d'un PMT implique :
- la programmation d'un mode de surveillance auriculaire (DDD ou VDD)
- perméabilité de la conduction rétrograde
- perte momentanée ou permanente de la synchronisation atrio-ventriculaire. Si l'activité ventriculaire est correctement synchronisée avec l'activité auriculaire, la conduction rétrograde est bloquée.
La conduction rétrograde est présente en moyenne chez 40% des patients stimulés au repos, toutes indications confondues. Elle est beaucoup plus fréquente chez les patients implantés pour une dysfonction sinusale (jusqu'à 80%) que pour un bloc auriculo-ventriculaire.
Pendant l'exercice, l'incidence moyenne est de 75%. Ces chiffres sont suffisamment élevés pour justifier la programmation systématique d'une protection efficace.
Les événements suivants peuvent favoriser la dissociation AV, la conduction rétrograde et le déclenchement d'une TPM :
- extrasystole ventriculaire (cause la plus fréquente) ;
extrasystole auriculaire avec retard AV prolongé pour répondre à la norme - fréquence cardiaque maximale programmée ;
un délai AV programmé trop long (la voie nodo-hissienne est sortie de sa période réfractaire au moment de l'intervention). - stimulation ventriculaire) ;
les interférences externes ou les myopotentiels détectés par la chaîne auriculaire ; - un défaut de détection ou de stimulation auriculaire ;
- un manque d'extension du PVARP après le retrait de l'aimant, ou une sortie de pli pendant la réassociation AV 1/1 ;
- l'application et le retrait d'un aimant ;
- la programmation du mode DMV chez un patient dont le rythme sinusal est plus lent que la fréquence minimale programmée ;
Le maintien de la PMT résulte de la détection, en dehors des périodes réfractaires, d'une onde P' rétrograde, qui déclenche un délai AV souvent allongé qui favorise à nouveau la conduction rétrograde après stimulation ventriculaire. Une PMT est donc une séquence répétitive dans laquelle le stimulateur réagit à chaque onde P' rétrograde en stimulant le ventricule à une fréquence élevée, ce qui génère à son tour une onde P' rétrograde.
Le cycle se répète indéfiniment, à moins qu'un bloc rétrograde ne se produise ou qu'un algorithme de stimulateur cardiaque spécifique n'intervienne.
Une TMP prolongée peut être difficile à tolérer, les symptômes allant d'une simple sensation de malaise ou de palpitations à une décompensation cardiaque chez les patients souffrant d'une maladie cardiaque sous-jacente.
La fréquence cardiaque pendant la PMT dépend de :
- temps de conduction rétrograde
- fréquence maximale programmée
- délai AV actuel
Si la somme du temps de conduction rétrograde + le délai AV (à la fréquence maximale) est plus courte que l'intervalle de stimulation minimal (60000/fréquence maximale), la fréquence PMT est égale à la fréquence maximale programmée, et le délai AV est stable et s'allonge à chaque cycle.
Si la somme du temps de conduction rétrograde + du délai AV (à la fréquence PMT) est supérieure à l'intervalle minimal de stimulation (60000/fréquence maximale), la fréquence PMT est inférieure à la fréquence maximale et égale à 60000/(RCT + délai AV), et le délai AV est celui programmé à la fréquence actuelle. Cette situation se produit dans environ 35% des cas.
Prévenir l'apparition de la PMT
Diverses options complémentaires peuvent être utilisées pour prévenir l'apparition de la PMT :
- la programmation d'un mode sans tracking atrial, tel que le DDI, pour prévenir l'apparition des PMT. Cependant, ce mode de stimulation présente des limites incompatibles avec les caractéristiques de certains patients (pas de suivi des ondes P détectées).
- la programmation d'une PVARP plus longue que le temps de conduction rétrograde mesurable au moment de l'implantation. Il faut cependant garder à l'esprit que la programmation d'un PVARP trop long peut conduire à l'apparition d'un bloc d'exercice 2:1, mal toléré par le patient. La programmation d'un PVARP et/ou d'un délai AV adaptable augmente la capacité d'exercice. Un PVARP programmé à 300 ms est suffisant chez la majorité des patients pour éviter l'apparition d'un PMT.
- éviter toute situation favorisant une perte de synchronisme AV :
- programmer des délais AV courts plutôt que longs
- assurer une détection et un rythme corrects et permanents (marge suffisante)
- program bipolar atrial detection to avoid detection of myopotentials or external interference
extension automatique du PVARP lors du retrait de l'aimant, sortie d'inversion du bruit, sortie de repli, programmation des paramètres - prolonger automatiquement le PVARP après une PVC : l'objectif est d'empêcher le suivi des ondes P' rétrogrades (ou de l'activité sinusale) générées par les extrasystoles ventriculaires.
- La conduction rétrograde qui suit une PVC peut perturber la synchronisation AV et affecter la synchronisation du mode de stimulation. Le stimulateur définit un PVC comme tout événement ventriculaire détecté qui suit un autre événement ventriculaire stimulé, réfractaire ou détecté sans événement auriculaire intermédiaire.
Diagnostic d'un PMT par le stimulateur cardiaque
Le mode de diagnostic d'un PMT varie d'une société à l'autre, mais il est basé sur la répétition sur plusieurs cycles de la détection auriculaire et de la stimulation ventriculaire avec une fréquence élevée et un couplage VP-AS fixe.
Intervention PMT
PMT Les algorithmes d'interruption varient d'un fabricant à l'autre. Le plus souvent, une fois que le diagnostic de PMT est suspecté, le stimulateur cardiaque allonge temporairement la PVARP de sorte que l'événement auriculaire suivant soit détecté dans la période réfractaire. Cet événement réfractaire n'est pas synchronisé avec le ventricule pendant un cycle, et la tachycardie est interrompue.
