Changement de mode en cas d'arythmie auriculaire
Généralités
Informations générales
La prise en charge des patients porteurs d'un stimulateur cardiaque présentant des épisodes d'arythmie auriculaire est complexe, en raison des différents types de mécanismes connus pour déclencher des arythmies auriculaires, et du risque de perte de contrôle de la stimulation ventriculaire en cas de détection d'un rythme auriculaire rapide.
La détection des arythmies auriculaires est un processus continu au cours duquel l'appareil analyse le rythme auriculaire et son effet sur le rythme ventriculaire. Le stimulateur enregistre automatiquement des données diagnostiques sur les différents épisodes d'arythmie, ce qui peut aider à la prise en charge de ces patients et à toute adaptation thérapeutique.
Le dispositif peut être programmé pour répondre à une arythmie auriculaire en passant à un mode asynchrone, afin d'éviter une stimulation ventriculaire à haute fréquence qui pourrait compromettre la stabilité hémodynamique. La commutation de mode fait référence à la capacité du stimulateur à passer automatiquement d'un mode de suivi auriculaire (DDD ou VDD) à un mode de suivi non auriculaire (DDI ou VDI). La fréquence de stimulation ventriculaire passe progressivement (selon le fabricant) d'une fréquence synchrone à une fréquence de poursuite. Cela permet d'éviter une chute soudaine de la fréquence ventriculaire. Lorsque la tachyarythmie auriculaire se termine, la commutation de mode revient au mode de stimulation synchrone programmé.
L'algorithme de commutation de mode idéal présente les caractéristiques suivantes :
- un déclenchement rapide pour éviter une stimulation ventriculaire rapide prolongée pendant la phase initiale de détection de l'arythmie
- capacité à repasser rapidement en mode synchrone à la fin de l'épisode d'arythmie
- bonne capacité à diagnostiquer l'arythmie auriculaire même en présence de signaux auriculaires d'amplitude et de fréquence variables
- la capacité d'éviter le changement de mode en réponse à la diaphonie, au bruit ou à la tachycardie sinusale
Informations spécifiques à la marque
Abbott
Algorithme de commutation de mode
La commutation automatique de mode (AMS) a lieu lorsque la fréquence auriculaire filtrée dépasse la fréquence de détection de la tachycardie auriculaire (ATDF).
Le CAM utilise une fréquence auriculaire filtrée, plutôt qu'instantanée, basée sur une comparaison de la fréquence auriculaire actuelle avec une fréquence moyenne continuellement mise à jour, afin de faire la distinction entre une tachycardie soutenue et des cycles intermittents rapides.
Lorsque la fréquence auriculaire filtrée dépasse la valeur FDTA programmée, l'appareil passe en mode DDI(R) ou VVI(R).
A chaque cycle, l'appareil mesure l'intervalle PP instantané.
Il calcule un intervalle auriculaire filtré (FAI) selon la règle suivante :
- Si PP instantané ≤ FAI : FAI décrémenté de 38 ms
- Si PP instantané > FAI : FAI incrémenté de 25 ms
La commutation de mode se produit dès que l'intervalle auriculaire filtré tombe en dessous de l'intervalle de détection de la tachycardie auriculaire.
Lors du changement de mode, la fréquence de stimulation correspond à la fréquence de base de l'AMS (programmable indépendamment) ou à la fréquence indiquée par le capteur (fréquence asservie).
Le retour au mode synchrone n'est possible que si la fréquence auriculaire tombe en dessous de la fréquence synchrone maximale (FAI> intervalle de fréquence synchrone maximale).
Exemple : intervalle de détection d'une tachycardie auriculaire à 180 min-1 / 333 ms
Programmation
Enregistrement d'un épisode TA/FA
Le critère d'enregistrement des épisodes d'AT/AF est l'intervalle de détection de la tachycardie auriculaire (ATDI). La méthode de calcul de l'intervalle auriculaire filtré (FAI) est identique.
Pour enregistrer un épisode, il faut 4 cycles consécutifs avec un intervalle PP et un FAI inférieurs à l'ATDI. Ces cycles consécutifs permettent d'éviter l'enregistrement d'épisodes d'AMS lors de l'écoute croisée (alternance de cycles courts et longs pouvant conduire à l'AMS mais pas à l'enregistrement de l'épisode car il n'y a pas de cycles courts consécutifs). Le critère d'AMS est plus sensible que le critère d'enregistrement, qui est plus spécifique. 8 cycles avec un intervalle PP et un FAI supérieur à l'ATDI sont alors nécessaires pour que l'épisode soit complet (2 épisodes espacés de moins de 20 secondes sont considérés comme un seul épisode d'AT/AF).
Charge AF
La charge en AT/AF est le pourcentage de temps passé en AT/AF sur une période de 52 semaines. Chaque point de données sur le graphique correspond au pourcentage de temps passé en AT/AF par le patient sur une période de sept jours.
Biotronik
Programmation de l'algorithme de changement de mode
Dans un stimulateur Biotronik à double chambre, divers paramètres de l'algorithme de changement de mode peuvent être programmés :
- l'algorithme de changement de mode peut être programmé pour être activé ou désactivé
- la fréquence d'intervention correspond à la fréquence auriculaire minimale à laquelle l'algorithme de changement de mode est déclenché (programmable entre 100 et 250 bpm, valeur nominale 160 bpm)
- le "switch to" correspond au mode de recul du pacemaker ; il dépend du mode de stimulation programmé (DDD : DDI ou DDIR ; DDDR : DDIR ; VDD : VDI ou VDIR ; VDDR : VDIR)
- le critère de démarrage (mode synchrone vers mode asynchrone) utilise une fenêtre roulante de X (programmable entre 3 et 8, valeur nominale 5) cycles sur 8 ; X cycles sur 8 plus rapides que la fréquence d'intervention sont donc nécessaires pour passer en mode asynchrone ; la valeur 5 sur 8 évite les oscillations de mode inutiles en cas d'extrasystoles auriculaires ou de signaux auriculaires instables ; de même, elle évite les commutations d'écoute croisée inappropriées lorsque la fréquence cardiaque n'est pas rapide (1 cycle sur 2 rapide : 4/8)
- le critère d'arrêt (passage du mode asynchrone au mode synchrone) utilise une fenêtre roulante de X (programmable entre 3 et 8, valeur nominale 5) cycles sur 8 ; X cycles sur 8 plus lents que la fréquence d'intervention sont donc nécessaires pour revenir au mode synchrone
- modification du débit de base : un débit de base plus élevé (programmable entre 0 et 30 bpm plus rapide, valeur nominale 10 bpm) peut être réglé pendant le changement de mode afin d'atténuer les conditions hémodynamiques défavorables associées à l'arythmie auriculaire.
Interrogation des statistiques dans les mémoires des appareils
Charge AF
La charge de FA est le pourcentage de temps pendant lequel le patient est en FA au cours d'une journée. L'appareil enregistre le nombre et la durée des épisodes d'arythmie auriculaire par jour pendant les 240 jours précédant la requête. Pour que l'appareil enregistre un épisode, le paramètre de fréquence atriale rapide doit être activé et le critère de 36 événements sur 48 cycles rapides (plus rapides que la fréquence atriale programmée) doit être respecté.
Calendrier des épisodes
L'appareil divise la journée en blocs de 3 heures pour déterminer l'heure de début des épisodes d'arythmie auriculaire.
Nombre de commutateurs de mode
L'appareil fournit le nombre d'épisodes de changement de mode.
Boston Scientific
Fonctionnement de l'algorithme de changement de mode
- première étape : le taux de tachycardie auriculaire est dépassé ; les événements auriculaires classés comme AS ou dans la période réfractaire (PVARP) sont inclus dans le calcul du taux auriculaire, contrairement aux cycles dans les blankings ou les fenêtres de bruit, qui sont exclus.
- deuxième étape : le compteur d'entrée est complété ; ce compteur correspond à un nombre de cycles auriculaires plus rapides que la cadence de repli ; ce compteur est incrémenté de 1 (+1) pour chaque cycle plus rapide que la cadence de repli et décrémenté de 1 (-1) pour chaque cycle détecté ou stimulé plus lent. Lorsque le compteur est complet, la durée commence.
- troisième étape : le critère de durée est rempli ; la durée correspond au nombre de cycles pendant lesquels l'arythmie doit persister avant le changement de mode.
- quatrième étape : basculement du mode vers un mode asynchrone ; ce basculement commence à la fin de la durée et persiste jusqu'à ce que le compteur de sortie atteigne 0.
- cinquième étape : diminution progressive de la fréquence de stimulation ventriculaire ; la fréquence de stimulation diminue progressivement pour atteindre soit la fréquence minimale de repli programmée, soit la fréquence d'asservissement.
- sixième étape : le compteur de sortie est complété ; ce compteur compte les cycles auriculaires plus lents que la fréquence de repli programmée et commence au moment de la durée ; ce compteur est incrémenté de 1 (+1) pour chaque cycle plus rapide ou égal à la fréquence de repli et décrémenté de 1 (-1) pour chaque cycle détecté ou stimulé qui est plus lent. Si ce compteur atteint 0 pendant la durée, il n'y a pas de commutation de mode ; si ce compteur atteint 0 après la commutation de mode, l'appareil passe en mode synchrone.
Paramètres programmables
- la fréquence de déclenchement de l'ACR correspond à la fréquence à laquelle l'appareil commence à détecter les tachycardies auriculaires ;
- le compteur d'entrée correspond au nombre d'événements auriculaires rapides détectés nécessaires pour satisfaire à la détection initiale et activer la durée et le compteur de sortie ;
- la durée de l'ACR correspond au nombre de cycles ventriculaires pendant lesquels les événements auriculaires continuent d'être évalués après la détection initiale ; si la PA persiste pendant cette durée, il y a commutation de mode ;
- le temps de repli contrôle la vitesse à laquelle le taux stimulé diminue pendant le repli vers le taux de repli minimum ou le taux du capteur ;
Medtronic
Commutation de mode asynchrone (nouvelle plate-forme de stimulateur cardiaque)
Le stimulateur passe en mode DDIR (mode non programmable) lorsque le critère d'apparition soudaine de l'AT/AF est rempli, si la valeur médiane des 12 derniers intervalles auriculaires détectés est plus courte que l'intervalle AT/AF programmé et si le compteur de preuves de FA (2 signaux auriculaires détectés entre 2 signaux ventriculaires) est supérieur ou égal à 3. Pour éviter une chute brutale de la fréquence ventriculaire, il réduit très progressivement la fréquence de stimulation de la fréquence auriculaire synchrone à celle indiquée par le capteur, sur plusieurs cycles de stimulation. Les marqueurs d'événements comprennent un marqueur "MS" pour chaque changement de mode, qu'il s'agisse du mode asynchrone ou synchrone.
- Apparition d'une arythmie auriculaire avec accélération de la fréquence ventriculaire stimulée
- Le critère d'apparition brutale de l'AT/AF est rempli ; le MS (mode de commutation) marque la transition vers le mode de repli ; le mode de stimulation programmé passe au mode DDIR.
- Transition progressive de la fréquence de stimulation ventriculaire rapide à la fréquence d'asservissement (+ 40 ms à chaque intervalle)
- Fin de l'arythmie ; retour au mode programmé (sauf pour le mode MVP, pour lequel il y a toujours un retour à DDD avant un retour à AAI)
Passage au mode de suivi auriculaire synchrone (nouvelle plate-forme de stimulateur cardiaque)
L'épisode est arrêté si un rythme sinusal normal (ou un rythme stimulé normal) est identifié pendant 5 intervalles ventriculaires consécutifs, ou si l'intervalle auriculaire médian est supérieur à l'intervalle de détection AT/AF, ou si le compteur AT/AF est inférieur à 27 pendant 3 minutes.
Mémorisation des épisodes d'arythmie auriculaire
Les événements atriaux pathologiques sont mémorisés lorsqu'ils ont généré un pli. Il est possible de visualiser le graphique, les EGM et le texte récapitulatif pour les différents épisodes enregistrés.
Le rapport du moniteur cardiaque fournit des informations sur les épisodes d'AT/AF et les rythmes ventriculaires, indique le temps passé en AT/AF et fournit des informations sur l'évolution du nombre total d'heures d'AT/AF par jour (graphique).
Microport
Principe de l'algorithme de changement de mode
L'identification des arythmies est basée sur :
- une fréquence atriale au-dessus de laquelle le stimulateur passe automatiquement en mode DDI (le repli ne se produit que si la fréquence atriale est supérieure à 120 min-1 ; ce paramètre ne peut pas être modifié)
- détection d'une accélération brutale du rythme auriculaire sur la base d'une fenêtre dynamique de prématurité = fenêtre de détection de l'accélération du rythme auriculaire (ARAD)
- confirmation basée sur le traitement statistique de l'arythmie auriculaire en cas de sous-détection auriculaire
Le DARA
DARA est déclenché à chaque événement auriculaire normal stimulé ou détecté. Sa durée, calculée dynamiquement, dépend du rythme sinusal.
- lorsque le rythme sinusal est inférieur à 80 min-1, le DARA représente 62,5% de l'intervalle P-P précédent
- lorsque le rythme sinusal est supérieur (ou égal) à 80 min-1, DARA représente 75% de l'intervalle P-P précédent
Phase de suspicion d'arythmie auriculaire (N:1)
Au début d'un rythme auriculaire rapide, un court délai AV peut être déclenché sur certaines détections d'ondes P dans DARA si, et seulement si, l'intervalle R-V ou V-V qui serait appliqué est supérieur à 500 ms. Cela permet d'éviter une stimulation ventriculaire trop rapide au début de l'épisode, avant de passer en mode asynchrone. Pendant cette phase de suspicion de trouble du rythme auriculaire, tous les événements auriculaires détectés sont marqués par des marqueurs de période réfractaire (petit "p"). La valeur du DARA est alors fixée à celle du DARA qui a détecté le tout premier AES, et ne peut excéder 500 ms. Le court délai AV qui peut être déclenché après certaines détections d'ondes P dans le DARA est de 30 ms (non programmable).
Les cycles ventriculaires avec au moins une détection auriculaire dans la fenêtre DARA sont considérés comme "suspects".
Fonctionnement de l'algorithme de changement de mode
La fonction de changement de mode comprend trois phases distinctes : une phase de suspicion/confirmation, une phase de dissociation et une phase de réassociation.
Phase de suspicion/confirmation
Dès qu'un cycle ventriculaire avec suspicion d'arythmie auriculaire est détecté, l'algorithme de changement de mode commence une analyse de 32 cycles ventriculaires (répétée par bloc de 32 cycles ventriculaires si nécessaire).
L'arythmie auriculaire est confirmée si l'un des deux critères suivants est rempli :
- 28 cycles ventriculaires ou plus sont suspectés au cours des 32 derniers cycles ventriculaires (critère principal)
- 18 cycles ventriculaires ou plus sont suspectés au cours des deux derniers blocs de 32 cycles ventriculaires (critère secondaire).
Le critère primaire est généralement atteint en 15 secondes environ. Le critère secondaire peut permettre le retrait malgré une sous-détection auriculaire.
Phase de dissociation
Lorsque l'un des critères de retrait est atteint, le mode de stimulation passe de synchrone (DDD ou AAI-SafeR) à asynchrone (DDI). La fréquence de stimulation ventriculaire diminue progressivement (l'intervalle d'échappement ventriculaire augmente de 30 ms tous les 12 cycles) vers la fréquence de base, la fréquence d'asservissement ou la fréquence de repos.
Phase de réassociation
Dès que l'arythmie auriculaire cesse et que le rythme sinusal reprend, la fréquence de stimulation ventriculaire est progressivement adaptée pour atteindre le rythme sinusal. La réassociation A-V ne se produit que si les rythmes auriculaires et ventriculaires sont inférieurs à 110 min-1. Un RetroPwatch de 500 ms est appliqué au premier ventricule réassocié afin d'éviter l'apparition d'un ERT.
Programmation du commutateur de mode
Cette fonction est activée par défaut.
Interrogations sur la mémoire
Dans l'écran de synthèse, une observation est notée en indiquant :
Temps passé en retraite (en %)
Fréquence ventriculaire pendant les périodes de recul
Une autre façon d'accéder aux épisodes de repli est de cliquer sur Diagnos. AIDA, puis sur l'onglet Arythmie.
Une vue hebdomadaire ou quotidienne détaillée montre - la durée de la FA (temps de repli) - le nombre d'épisodes de FA - la fréquence ventriculaire - le pourcentage de détections ventriculaires.
