Chocs électriques en zone de FV
Chocs électriques dans la zone VF
Les défibrillateurs ont été développés à l'origine pour mettre fin aux arythmies ventriculaires menaçant le pronostic vital par un choc électrique. La cardioversion, qui consiste à délivrer un choc de faible énergie synchronisé avec la remontée de l'onde R d'une EGM, se distingue de la défibrillation, qui consiste à délivrer un choc non synchronisé de forte énergie. Dans la zone de FV, la synchronisation du choc peut être impossible en raison de l'instabilité des électrogrammes ventriculaires. En pratique, les défibrillateurs des différents fabricants tentent de synchroniser le choc sur l'onde R, y compris dans la zone de FV.
Les effets d'un choc électrique varient en fonction de l'énergie délivrée. De faibles énergies, de l'ordre de 1 J, délivrées pendant la période de vulnérabilité peuvent induire une arythmie. La limite supérieure de la vulnérabilité, une valeur corrélée au seuil de défibrillation, est l'énergie la plus faible délivrée dans la période de vulnérabilité ventriculaire qui ne déclenche pas de FV. La probabilité d'arrêt de l'arythmie augmente ensuite selon une courbe exponentielle en fonction de l'amplitude du choc délivré, lorsqu'il est synchronisé avec l'onde R. Au-delà d'une certaine valeur, le risque de ré-induction d'une arythmie augmente également, limitant ainsi les chances de succès thérapeutique. Un choc d'amplitude excessive peut blesser le myocarde.
L'énergie stockée délivrée ultérieurement par un défibrillateur est exprimée par la formule :
énergie stockée = ½ CVoù C = capacité et V = tension ;
Diverses caractéristiques de la forme d'onde de choc, du vecteur de choc, de l'amplitude du choc et du nombre de chocs délivrés déterminent le succès de la défibrillation et peuvent être programmées ou non.
Plusieurs variables relatives à la forme d'onde du choc, sa polarité, son vecteur et son amplitude, ainsi que le nombre de chocs délivrés sont programmables selon les fabricants.
Forme d'onde de choc
Après une longue histoire de configuration monophasique, une forme d'onde de choc biphasique, qui abaisse le seuil de défibrillation, a été introduite. La première phase d'un choc biphasique est équivalente à celle d'un choc monophasique, bien qu'avec une masse critique plus faible ; la seconde phase ramène le potentiel de membrane aussi près de zéro que possible, afin d'empêcher la réinduction d'une TV ou d'une FV. La forme d'onde du choc peut être programmée dans certains appareils pour être monophasique ou biphasique ; cependant, la forme d'onde nominale est toujours biphasique et ne doit pas être modifiée.
Polarité du choc
Deux polarités sont possibles ; un choc anodal correspond à un choc avec l'électrode ventriculaire droite comme anode dans la première phase d'un choc biphasique et comme cathode dans la seconde phase ; en revanche, un choc cathodal correspond à un choc avec l'électrode ventriculaire droite comme cathode dans la première phase d'un choc biphasique et comme anode dans la seconde phase. La polarité nominale des chocs des dispositifs Medtronic, Abbott et Microport CRM-Sorin est anodale. En revanche, elle est cathodique dans les dispositifs Biotronik et Boston Science. La supériorité d'une polarité donnée (anodale ou cathodique) est encore débattue, la nature probabiliste de la défibrillation rendant les études cliniques comparant ces 2 polarités très difficiles à réaliser. La littérature suggère que les seuils de défibrillation peuvent être plus bas avec une électrode ventriculaire droite utilisée comme anode pour la première phase d'un choc biphasique, en particulier lorsque le DFT est élevé. Selon le fabricant, la polarité peut ou non être inversée pendant l'administration d'une série de chocs.
Vecteur de choc
La programmation de ce paramètre dépend du nombre d'électrodes de choc disponibles. Le choc de défibrillation est délivré via une dérivation dédiée, qui peut être une simple bobine (une électrode de défibrillation ou une bobine placée dans le ventricule droit) ou une double bobine (une électrode de défibrillation distale placée dans le ventricule droit et une électrode de défibrillation plus proximale placée dans la veine cave supérieure). Les chocs à simple bobine sont délivrés entre la bobine distale de la sonde ventriculaire droite et la canette, tandis que les chocs à double bobine sont délivrés entre 1) la bobine distale, 2) la bobine proximale et 3) le générateur d'impulsions. Avec une électrode à double bobine, le vecteur de choc peut être modifié en incluant ou en excluant l'électrode proximale dans la veine cave supérieure ou en excluant le générateur d'impulsions (boîte froide). La plus grande efficacité de défibrillation apportée par une électrode à double bobine est actuellement débattue. L'orientation du vecteur de choc doit couvrir uniformément le ventricule gauche ; ce vecteur dépend de la position de la (des) bobine(s) de défibrillation et du générateur d'impulsions par rapport au coeur. La bobine ventriculaire droite distale doit être entièrement contenue dans la cavité ventriculaire, tandis que la bobine proximale d'une électrode à double bobine doit être placée suffisamment haut pour éviter la dissipation du courant au niveau de la cavité auriculaire droite. Le placement de la bobine proximale à l'intérieur de la veine cave supérieure peut s'avérer difficile. Si elle flotte dans l'oreillette droite, il peut être préférable d'utiliser la sonde comme une simple bobine.
Amplitude du choc
Dans la zone de FV, l'intensité du premier choc et des chocs suivants est généralement programmée à la valeur la plus élevée que l'appareil est capable de délivrer. La programmation de l'amplitude du choc de défibrillation peut être guidée par le seuil de défibrillation, défini comme la plus petite quantité d'énergie permettant de convertir la FV en rythme sinusal. Selon le fabricant, l'amplitude correspond à la quantité d'énergie délivrée ou stockée.
