Optimisation des délais AV et VV
Généralités
Informations générales
La resynchronisation biventriculaire offre des avantages cliniques considérables, notamment un remodelage inverse avec diminution des volumes cardiaques, et une diminution de la morbidité et de la mortalité chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec un complexe QRS large sur l'électrocardiogramme de surface. La principale limite de cette thérapie est le pourcentage élevé de patients qui ne répondent pas au traitement. Diverses approches ont été proposées pour réduire ce pourcentage. Une fois le dispositif implanté, la qualité de sa programmation est un facteur déterminant de la qualité de la réponse. La TRC vise à modifier la séquence d'activation en présence de troubles de la conduction électrique en ajustant les délais d'activation entre les dérivations de l'oreillette droite, du ventricule gauche et du ventricule gauche. Deux paramètres peuvent être programmés dans ce contexte : 1) le délai AV qui détermine le moment de l'activation entre l'oreillette droite et le ventricule droit, avec une programmation indépendante d'un délai AV détecté, après détection d'un événement auriculaire spontané (AS cycle-BV) et d'un délai AV rythmé après un événement auriculaire rythmé (AP cycle-BV). Un délai AV variable qui diminue parallèlement à une augmentation de la fréquence cardiaque peut être programmé ; 2) Le délai VV est l'intervalle entre l'activation ventriculaire droite et gauche ; une activation simultanée (délai VV = 0), une pré-activation droite (RV à LV, X ms) ou une pré-activation gauche (LV à RV, X ms) sont programmables ; un délai VV qui varie entre le repos et l'exercice ne peut pas être programmé. Des études hémodynamiques à court terme ont montré qu'un gain considérable pouvait être obtenu par l'optimisation du délai AV, du délai VV ou des deux. La confirmation à long terme de ce bénéfice en ce qui concerne les paramètres cardiovasculaires (hospitalisation pour insuffisance cardiaque, décès ou nécessité d'une transplantation cardiaque) fait encore défaut.
Optimisation du délai AV
La contraction auriculaire contribue à 20-30% du débit cardiaque au repos chez les patients souffrant d'insuffisance cardiaque avec dysfonction systolique, une contribution qui augmente avec l'exercice. Les patients souffrant d'insuffisance cardiaque et de troubles de la conduction électrique présentent souvent une dyssynchronie AV, un raccourcissement du temps de remplissage, une fusion des ondes E et A et une régurgitation mitrale diastolique. Chez les patients soumis à une TRC, la programmation d'un court délai AV avance l'onde E, la sépare de l'onde A et allonge le temps de remplissage. Le délai AV ne doit pas être excessivement court, car il ampute l'onde A en fermant la valve mitrale. Malgré des preuves cliniques modestes, il est recommandé d'ajuster le délai AV après l'implantation d'un dispositif CRT.
Les variations interindividuelles de la conduction intra-atriale et des troubles intra-ventriculaires sont importantes, entraînant de grandes variations du délai AV optimal, ce qui justifie théoriquement une programmation individuelle de chaque appareil. Les retards AV détectés et stimulés, programmables séparément, doivent également être optimisés de manière indépendante. Le délai AV est généralement optimisé au repos, en position couchée, à fréquence cardiaque fixe, conditions qui diffèrent considérablement de celles de la vie quotidienne. Contrairement aux patients au cœur sain, chez qui le délai AV optimal se raccourcit à mesure que la fréquence cardiaque augmente pendant l'exercice, la réponse des dispositifs CRT à l'effort n'est pas prévisible puisque le délai AV optimal est plus long chez certains patients pendant l'exercice qu'au repos, alors qu'il est plus court chez d'autres. Si l'utilisation systématique d'un algorithme de réduction automatique du délai AV garantit probablement une capture fiable pendant l'exercice, elle n'est pas nécessairement associée à un bénéfice hémodynamique supplémentaire. C'est pourquoi sa programmation doit être individualisée. La resynchronisation du ventricule gauche favorise le remodelage inverse et diminue progressivement les volumes systolique et diastolique finaux au fil du temps. Par conséquent, le délai AV doit être périodiquement réoptimisé.
Un délai AV optimal favorise une contribution maximale de la contraction de l'oreillette gauche au remplissage du ventricule gauche, allonge le temps de remplissage, augmente le débit cardiaque et minimise la régurgitation mitrale. Si la longueur du délai AV est excessive, les oreillettes se contractent trop tôt en diastole, ce qui limite leur contribution au remplissage ventriculaire. La contraction auriculaire se superpose au début de la diastole, ce qui se manifeste à l'échocardiographie par une fusion des ondes E et A, un temps de remplissage court et une régurgitation mitrale diastolique persistante. Si la durée du délai AV est insuffisante, les ventricules se contractent trop tôt, ce qui entraîne une fermeture prématurée de la valve mitrale, interrompt le remplissage en cours et limite la contribution auriculaire au remplissage ventriculaire. L'échocardiographie montre une onde E prématurée, un temps de remplissage long, des ondes E et A scindées et une onde A tronquée par la fermeture de la valve mitrale. La diminution de la pression de fin de diastole et de la précharge diminue le pic dP/dt et le débit cardiaque.
Avant d'optimiser le délai AV, il est utile de garder à l'esprit qu'en présence d'un bloc AV complet ou de haut degré ou d'un intervalle PR nettement prolongé, la modification du délai AV n'a pas d'effet direct sur l'importance de la capture et de la fusion ventriculaires. En revanche, en présence d'une conduction AV préservée, l'allongement du délai AV entraîne une fusion progressive de la capture ventriculaire avec l'activation spontanée. Le délai AV doit être ajusté sous contrôle électrocardiographique, en se rappelant qu'en l'absence de bloc AV complet, ce qui est le cas chez la majorité des patients, cet ajustement modifie le délai entre la systole auriculaire et la systole ventriculaire, tout en interférant directement avec la séquence d'activation ventriculaire et l'importance de la fusion ventriculaire. Ce problème peut être résolu en programmant systématiquement un délai AV court, entre 90 et 120 ms après une onde P détectée, et entre 130 et 150 ms après un événement auriculaire stimulé.
DESCRIPTION DE L'IMAGE : Ajustement progressif du délai AV chez un receveur de système CRT dont la conduction AV est préservée. La fusion augmente progressivement à mesure que le délai AV s'allonge.
Différents moyens d'optimisation des délais de l'AV ont été proposés :
- Echocardiographie
A) la méthode de Ritter, qui n'a pas été validée sur un échantillon de patients présentant une insuffisance cardiaque ; B) la recherche d'une intégrale vitesse-temps maximale aortique ou mitrale ; C) la recherche d'une dP/dt maximale ; et D) la méthode itérative. Cette dernière méthode, largement utilisée en pratique clinique, analyse le flux trans-mitral pour obtenir le plus long temps de remplissage ventriculaire sans amputation de l'onde A.
- Autres méthodes
La contractilité ou le débit cardiaque peuvent être estimés en examinant l'onde de pouls, la pression artérielle, la dP/dt maximale, la morphologie électrocardiographique, etc. L'applicabilité de ces estimations dans la pratique quotidienne est souvent limitée.
- Algorithme d'optimisation automatique intégré
Si le délai AV doit être optimisé de façon répétée et dans différentes conditions de précharge, il devrait idéalement être réalisé par le stimulateur cardiaque. Les différents algorithmes développés par les différentes sociétés seront décrits à la fin de ce chapitre.
Optimisation du délai VV
Une dyssynchronie mécanique ventriculaire considérable peut persister après l'implantation du dispositif chez les non-répondeurs à la TRC. Les réglages du délai VV entraînent une stimulation BiV séquentielle et modifient directement la séquence d'activation ventriculaire, ce qui peut atténuer la dyssynchronie persistante chez les non-répondeurs. Ce réglage peut être théoriquement avantageux en présence d'une position sous-optimale de la sonde LV, ou d'une latence et d'un temps de conduction prolongé jusqu'au site de stimulation. Bien que l'optimisation du délai VV ait été associée à des avantages hémodynamiques significatifs à court terme, la pertinence clinique à long terme de cette programmation reste débattue et n'est pas confirmée par des études cliniques. Le processus de remodelage influence probablement directement l'optimisation du délai VV, de sorte qu'il doit être réoptimisé au fil du temps dans diverses conditions de précharge.
Les mêmes méthodes peuvent être utilisées pour optimiser les délais AV et VV. L'échocardiographie est souvent utilisée en pratique clinique. L'intégrale vitesse aortique-temps, qui reflète le débit cardiaque, le dP/dt maximal, qui reflète la contractilité cardiaque, ou la mesure du degré d'asynchronisme ventriculaire sont également utilisés. Compte tenu des difficultés pratiques de l'optimisation de la VV, son ajustement automatique répété par l'appareil est un développement prometteur. Cependant, sa pertinence clinique reste à confirmer.
IMAGE 2 DESCRIPTION Influence du délai VV sur l'activation électrique ventriculaire
Malgré la différence évidente de morphologie électrocardiographique entre les diverses configurations, on ne sait pas exactement laquelle est susceptible d'être associée à une réponse clinique optimale.
Stimulation de la VL seule contre stimulation de la VB
La supériorité de la stimulation BiV par rapport à la stimulation LV n'a pas été confirmée, bien que des études hémodynamiques à court terme aient constamment constaté un avantage significatif conféré par la stimulation LV isolée. De même, des études cliniques ont observé un bénéfice presque identique conféré par la stimulation LV isolée sur la classe fonctionnelle NYHA, la capacité d'exercice et le remodelage ventriculaire par rapport à la stimulation BiV. Cependant, toutes les grandes études démontrant les bénéfices conférés par la CRT ont utilisé la BiV au lieu de la stimulation LV seule. Dans cette dernière configuration, la resynchronisation des deux ventricules est obtenue par la fusion entre le ventricule gauche stimulé et l'activation spontanée du ventricule gauche. Le bénéfice hémodynamique optimal à court terme semble pouvoir être obtenu avec un degré optimal de fusion, qui est difficile à quantifier et à préserver pendant l'exercice, en raison des changements de la fréquence cardiaque et de l'intervalle PR.
La stimulation isolée du ventricule gauche est une option intéressante, en particulier lorsque le dispositif implanté est un CRT-P. Cela peut être réalisé avec un stimulateur cardiaque double chambre sans implanter de sonde RV, ce qui réduit le coût du système et le risque de complications. Cependant, chez les patients dépendants d'un stimulateur cardiaque et présentant un bloc AV, l'implantation d'une seule sonde LV peut être risquée, compte tenu de l'incidence élevée de délogement de la sonde LV, de l'augmentation du seuil de capture, ou des deux. Chez les patients recevant un CRT-D, l'implantation d'une sonde RV est indispensable. Cependant, la programmation de l'appareil dans une configuration de "stimulation LV uniquement" élimine la consommation de la batterie associée à la stimulation RV.
