Stimulation ventriculaire gauche
Généralités
Informations générales
Le ventricule gauche peut être stimulé à partir de 4 approches différentes : 1) sous-épicardique, la sonde étant implantée par voie transveineuse via un affluent du sinus coronaire, 2) endocardique, la sonde étant implantée par voie transseptale, 3) épicardique, la sonde étant implantée par voie chirurgicale, et 4) intrapéricardique, la sonde étant implantée par voie transcutanée. L'approche transveineuse est utilisée de préférence dans la majorité des centres médicaux. Le sinus coronaire draine la quasi-totalité du ventricule gauche à partir de 4 affluents principaux : 1) la veine inférieure, la veine postérieure, la veine latérale et la (les) grande(s) veine(s) cardiaque(s). La face antérieure du ventricule gauche et le septum sont drainés par la veine interventriculaire antérieure, tandis que les parois latérales sont drainées par les veines postéro-latérale, antéro-latérale et latérale. Les oreillettes sont également drainées par plusieurs veines (dont la principale est la veine de Marshall) dans le sinus coronaire. La longueur, le diamètre et l'orientation du sinus coronaire sont très variables ; par conséquent, le défi que représente l'implantation de chaque dispositif est imprévisible. Plusieurs valves peuvent obstruer ou rétrécir le sinus coronaire. La valve de Thebesius est proche de l'ostium, tandis que celle de Vieussens est proche de l'ostium de la première veine postéro-latérale. Le nerf phrénique chemine le long des veines latérales, des branches postérieures d'une veine antérolatérale et des branches antérieures d'une veine postérolatérale.
Les différentes étapes d'une procédure d'implantation d'un dispositif comprennent : a) l'accès veineux, b) l'introduction d'une gaine de guidage dans l'oreillette droite, c) la canulation du sinus coronaire, d) l'opacification et la sélection de la veine cible, e) l'implantation de la sonde, et b) le retrait de la gaine. Ces dernières années, de nouvelles sondes de formes et de tailles variées ont été développées. Une fois le réseau veineux opacifié, on choisit une sonde de stimulation qui correspond bien aux caractéristiques anatomiques de la veine cible. Ce choix est déterminé par la taille de l'ostium et du corps de la veine cible, de sorte que le diamètre de la sonde et la taille de la lumière interne de la veine s'ajustent parfaitement. Certaines variables, telles qu'un seuil de capture élevé ou la probabilité d'une stimulation diaphragmatique, sont imprévisibles, bien qu'elles aient en fin de compte une influence sur le choix du site de stimulation et, par conséquent, sur le choix de la sonde optimale.
Configuration de la stimulation du ventricule gauche
Les différentes options de programmation disponibles permettent de sélectionner une polarité de stimulation LV associée à une capture myocardique fiable et durable avec le minimum de puissance nécessaire afin de maximiser la longévité de l'appareil, sans stimuler le nerf phrénique. La programmation de l'amplitude de stimulation doit optimiser la durée de vie de la batterie tout en préservant une marge de sécurité suffisante. Le seuil de stimulation épicardique du ventricule gauche est souvent plus élevé (deux fois plus élevé dans une étude) et plus variable que le seuil de stimulation du ventricule gauche. Il n'est peut-être pas possible d'obtenir une marge de sécurité aussi élevée que le double du seuil de capture car, lorsqu'elle est >2,0 V, les piles risquent d'être épuisées prématurément. Chez certains patients, l'amplitude de stimulation et la largeur d'impulsion doivent être méticuleusement programmées pour capturer le ventricule gauche sans stimulation du nerf phrénique. L'influence de la configuration de la stimulation du ventricule gauche sur la qualité de la réponse à la resynchronisation cardiaque reste à déterminer et représente rarement un critère de sélection.
L'arsenal proposé par les différents fabricants d'appareils comprend des sondes LV uni-, bi- et quadripolaires. La polarité de la stimulation est programmable dans le ventricule gauche en choisissant une sonde quadripolaire (4 électrodes) ou non quadripolaire (1 ou 2 électrodes). Si une sonde sonde LV unipolaire est implanté, une configuration unique (pointe LV à anneau RV ou bobine RV) peut être programmable selon le fabricant et le type d'appareil. Avec la plupart des défibrillateurs, la bobine RV est utilisée à la place de l'anneau RV. Avec certains appareils et selon le fabricant, le générateur d'impulsions peut participer au vecteur de stimulation, offrant la programmation de l'extrémité LV à générateur d'impulsions (can) comme second choix de configuration de stimulation. Le seuil est souvent plus élevé avec la configuration anneau LV à bobine RV et l'électrode LV distale (cathode) est préférentiellement utilisée comme électrode active, tandis que la bobine RV ou l'anneau LV (anode) sont utilisés comme électrode indifférente. Si une sonde LV quadripolaire est implantée, entre 12 et 17 configurations sont disponibles en fonction du fabricant et du type de dispositif. Cette multitude de choix permet d'optimiser le seuil de capture et de réduire la probabilité de stimulation du nerf phrénique. Avec un large espacement des électrodes, la séquence d'activation peut être modifiée, par exemple en choisissant une électrode distale (apicale) par rapport à une électrode proximale (basale). Ce choix peut avoir un impact positif sur le taux de réponse, malgré la rareté des critères objectivement prédictifs de la qualité de la réponse au traitement. St. Jude Medical fabrique les seuls appareils qui offrent le choix d'une stimulation LV à double site, car une augmentation du nombre de sites stimulés est susceptible de réduire la dyssynchronie d'activation.
Capture anodale
L'intensité de l'impulsion influence la probabilité d'une capture anodale. La cathode à l'extrémité de la sonde LV est généralement plus petite que l'anode, ce qui explique la forte densité de courant à cet endroit. Une impulsion forte peut créer une densité de courant suffisamment élevée pour capturer le tissu près de l'anode. L'anneau RV de la CRT-P est souvent utilisé comme anode pour stimuler le ventricule gauche. Une stimulation de forte amplitude peut entraîner une capture anodale du ventricule gauche, ce qui se traduit par une stimulation en trois points : cathodes LV et RV + anode RV. La morphologie électrocardiographique est souvent légèrement modifiée par rapport à l'aspect habituel du VB. Un électrocardiogramme à 12 dérivations, au lieu du canal unique du programmateur, est généralement nécessaire pour le diagnostic. D'autre part, une capture anodale peut modifier considérablement l'analyse des tracés lors du test de seuil ventriculaire gauche. L'effet hémodynamique de ce type de stimulation, qui augmente le nombre de sites stimulés, pourrait être positif, bien que les résultats cliniques restent à voir. Une capture anodale nécessite généralement de fortes impulsions de stimulation, ce qui réduit la durée de vie des appareils.
Seuil ventriculaire gauche automatisé
La fonction du seuil LV automatisé est souvent très proche de celle décrite pour la dérivation RV. La mesure du seuil est basée sur l'analyse de la réponse évoquée, ou sur l'observation de la synchronisation des événements RV détectés après un événement LV stimulé. Le seuil est mesuré à intervalles réguliers de 8 à 24 heures, selon le fabricant, après quoi une marge de sécurité est programmée, sans autre vérification cycle par cycle de la capture. Il convient de noter que les dispositifs à triple chambre ne vérifient pas la capture cycle par cycle de la sonde LV ou RV.
