Comment on induit?
Généralités
Informations générales
L'induction de la FV à la fin de la procédure permet de tester le bon fonctionnement du système implanté et de.. :
vérifier l'intégrité du système haute tension
vérifier la détection et la re-détection correctes des électrogrammes intracardiaques pendant la fibrillation ventriculaire
vérifier que la marge de sécurité de la défibrillation est suffisamment large
Malgré les risques encourus, ce test était systématiquement effectué avec des dispositifs plus anciens, implantés pour des indications de prévention secondaire, chez des patients présentant un risque élevé de mort cardiaque subite récurrente. Les chocs étaient la seule thérapie disponible et les échecs de défibrillation étaient relativement fréquents. De nos jours, les échecs de défibrillation sont rares, la majorité des patients sont implantés dans le cadre de la prévention primaire et une grande partie des TV rapides peuvent être interrompues par l'ATP. En outre, la puissance maximale des chocs délivrés par les derniers défibrillateurs implantables est plus élevée et associée à une plus grande marge de sécurité.
Cela a incité de nombreux centres d'implantation à reconsidérer la nécessité d'un test systématique à la fin de la procédure et à procéder plutôt au cas par cas.
Induction de la fibrillation ventriculaire
Plusieurs moyens d'induction de la FV sont disponibles dans la pratique clinique :
- Délivrance d'ondes de choc TLa stimulation ventriculaire : un choc de faible énergie est délivré pendant la période de vulnérabilité ventriculaire afin de provoquer une arythmie ventriculaire (le plus souvent une FV). Une séquence de stimulation ventriculaire, à un rythme fixe, est suivie par la délivrance, à travers les électrodes, d'un choc électrique de faible énergie pendant la période de vulnérabilité ventriculaire. La délivrance du choc nécessite la charge préalable des condensateurs.
- Fourniture de courant alternatifLa stimulation : une salve de stimulation rapide (courant alternatif) est délivrée pour induire une arythmie (TV ou FV). Plusieurs rythmes sont disponibles selon les fabricants : 33 HZ à 30 ms entre les impulsions ; 50 HZ à 20 ms ; 20 HZ à 50 ms.
- Fourniture d'impulsions à haut débit et à haut rendementLes impulsions sont délivrées par l'électrode de choc avec 2 longueurs de cycle différentes pour induire une arythmie ventriculaire (le plus souvent une FV).
- Le taux de réussite, c'est-à-dire le rapport induction VF / tentative, semble plus élevé avec l'administration de courant continu ou alternatif (peut minimiser le nombre de tentatives nécessaires) qu'avec l'administration de chocs sur l'onde T. En outre, la simplicité de programmation est plus grande avec le courant continu ou alternatif puisqu'un seul paramètre programmable est nécessaire. Si la procédure est réalisée sous anesthésie locale, le courant alternatif indolore est préféré aux autres méthodes d'induction.
Délivrance du choc électrique
Au cours de la procédure d'induction, le choc électrique peut être délivré par trois méthodes différentes :
- Automatique : l'appareil délivre le traitement après confirmation de l'épisode dans la zone FV.
- Retardé : l'appareil délivre le traitement après confirmation de l'épisode dans la zone FV et après un délai programmable.
- Manuel : l'appareil charge les condensateurs et l'opérateur choisit le moment de l'administration du traitement. Si la procédure est effectuée sous anesthésie locale, la FV est déclenchée par le courant alternatif et le choc est délivré manuellement après que le patient a perdu connaissance.
Tests de défibrillation en pratique clinique
Un certain nombre de protocoles différents peuvent être utilisés. Nombre d'entre eux ne visent pas à mesurer le seuil de défibrillation réel, mais à déterminer qu'un appareil est susceptible de fournir une marge de sécurité adéquate. En effet, la détermination d'une courbe complète probabilité de succès/énergie délivrée nécessiterait beaucoup plus d'épisodes de fibrillation/défibrillation que ce qui est acceptable en pratique et en toute sécurité. Dans la pratique clinique, différents protocoles peuvent être appliqués :
- Essais par paliers jusqu'à l'échecL'énergie du premier choc est généralement programmée à 10 joules de moins que la puissance maximale de l'appareil. Des énergies progressivement plus faibles sont ensuite utilisées lors d'inductions successives (par exemple des étapes de 5J d'énergies plus faibles pour chaque test successif) jusqu'à ce qu'il y ait un échec de la défibrillation. Le seuil de défibrillation est considéré comme l'énergie la plus faible ayant réussi. Ce type de test est rarement utilisé en clinique en raison du nombre excessivement élevé de chocs qu'il nécessite. De plus, le mot seuil n'est pas adéquat pour la défibrillation en raison de la nature probabiliste de la défibrillation. Cette méthode peut conduire à programmer le premier choc à une valeur inférieure à la sortie maximale.
- Essai de résistance à un choc unique à deux reprisesL'amplitude d'un premier choc est généralement inférieure de 10 J à la capacité maximale de l'appareil. Pour vérifier l'efficacité du choc, la même amplitude est testée une seconde fois. Si les 2 chocs réduisent l'arythmie, cela suggère une marge de sécurité appropriée. Cette méthode peut conduire à programmer le premier choc à la capacité maximale de l'appareil.
- Test de résistance à un choc unique surce : un seul choc (par exemple 14 joules : au moins 15 joules en dessous de la puissance maximale de l'appareil) est testé. De même, si ce choc est réussi, il suggère une marge de sécurité appropriée.
Au moins 3 à 5 minutes doivent s'écouler entre chaque induction de FV afin de permettre une récupération hémodynamique et de minimiser l'effet cumulatif des chocs. Si le choc délivré par le défibrillateur implantable est inefficace, ≥1 choc(s) de sauvetage peut être délivré par un dispositif externe ou par le système implanté, à l'énergie programmable la plus élevée. Le choc interne ne comporte pas de risque de lésion thermique de la peau, mais présente l'inconvénient d'être retardé par la re-détection de la FV (sauf en cas d'utilisation du mode choc commandé) et par le nouveau temps de charge nécessaire pour atteindre l'énergie maximale.
Informations spécifiques à l'entreprise
Abbott
Il existe trois méthodes pour induire une FV : l'onde de choc T, la stimulation rapide et le DC Fibber.TM
1. Fibre DCTM
Les condensateurs sont chargés, puis 12 volts sont délivrés en continu entre la bobine et le boîtier pendant une durée programmable (en général, une à deux secondes d'application suffisent à déclencher la FV).
2. Choc sur l'onde T
Les condensateurs sont chargés, puis 12 volts sont délivrés en continu entre la bobine et le boîtier pendant une durée programmable (en général, une à deux secondes d'application suffisent à déclencher la FV).
3. Rafale à haute fréquence
La salve à haute fréquence (stimulation ventriculaire droite, mode VOO, valeur nominale 33 Hz) peut être délivrée pendant une période prolongée en appuyant sur le bouton "Appliquer salve". Amplitude programmable : valeur nominale 7,5 volts, durée de l'impulsion 1,5 ms.
Biotronik
Il existe deux méthodes pour provoquer une FV : l'onde de choc T et la stimulation rapide.
1. Choc à ondes T
Nombre S1 (nombre de stimuli dans la salve précédant le choc) : valeur nominale 8 ; intervalle R-S1 (intervalle entre les stimuli) : valeur nominale 400 ms ; intervalle de couplage (intervalle entre le dernier stimulus et le choc électrique) : valeur nominale 290 ms ;
énergie (amplitude du choc délivré au pic de l'onde T) : valeur nominale 1 joule ;
2. Rafale à haute fréquence
Durée de la stimulation : 1, 2, 3 ou 4 secondes (valeur nominale 4 secondes) ; la salve de haute fréquence peut être délivrée pendant une durée prolongée en appuyant sur le bouton Start ; fréquence de stimulation : 10, 20 ou 40 Hz (valeur nominale 40 Hz).
Boston Scientific
Il existe trois méthodes pour induire une FV : le choc d'ondes T, la stimulation rapide et l'induction d'une FVB.
1. Choc sur l'onde T
Nombre de S1 : valeur nominale 8 ; intervalle S1 : valeur nominale 400 ms ; couplage du choc : valeur nominale 310 ms ; amplitude du choc : valeur nominale 1,1 joules ;
2. Rafale à haute fréquence
Une salve manuelle de stimulation à haute fréquence (20 ms/50 Hz) est délivrée tant que l'opérateur appuie sur le bouton "hold for 50 Hz burst" (durée maximale de 30 secondes).
3. Induction de la FV
Le principe est d'induire une arythmie (le plus souvent une FV) en stimulant le ventricule droit par l'intermédiaire de l'électrode de choc à une très haute fréquence et une grande amplitude. Il est possible de programmer une puissance variable : Low Fib V délivre une forme d'onde de stimulation de 9 volts (durée d'impulsion de 1,1 ms, intervalle de 50 ms entre les stimuli (20 Hz)) ; High VF délivre une forme d'onde de stimulation de 15 volts (durée d'impulsion de 1,1 ms, intervalle de 50 ms entre les stimuli (20 Hz)). Le train d'induction est délivré tant que l'opérateur appuie sur le bouton et que la liaison télémétrique est maintenue (ne peut excéder 15 secondes). Ce type d'induction est associé à une mobilisation importante et souvent douloureuse des masses musculaires environnantes, nécessitant une sédation ou une anesthésie générale.
Medtronic
Il existe deux méthodes pour induire une FV : le choc d'ondes T et la stimulation rapide.
1. Choc sur l'onde T
Numéro S1 (nombre de stimuli dans la salve précédant le choc) : valeur nominale 5 ; Intervalle S1-S1 (intervalle entre les stimuli) : valeur nominale 400 ms ; intervalle de couplage (intervalle entre le dernier stimulus et le choc électrique) : valeur nominale 300 ms ;
énergie (amplitude du choc délivré au pic de l'onde T) : valeur nominale 1 joule ; forme d'onde : valeur nominale monophasique ; vecteur : valeur nominale B>AX (RV lead>chest, LV lead).
2. Rafale à haute fréquence
Une impulsion à haute fréquence (stimulation ventriculaire droite, mode VOO, 50 Hz) peut être délivrée pendant une période prolongée en appuyant sur le bouton d'impulsion 50 Hz (maximum 10 secondes). Amplitude programmable : valeur nominale de 4 volts, durée d'impulsion de 0,5 ms.
Microport
Il existe deux méthodes pour induire une FV : le choc d'ondes T et la stimulation rapide.
1. Choc sur l'onde T
Nombre S1 (nombre de stimuli dans la salve précédant le choc) : valeur nominale 6 ; intervalle S1-S1 (intervalle entre les différents stimuli) : valeur nominale 410 ms ; intervalle de couplage (intervalle entre le dernier stimulus et le choc électrique) : valeur nominale 310 ms ;
énergie (amplitude du choc délivré au pic de l'onde T) : valeur nominale 0,8 joules ;
2. Rafale à haute fréquence
Une salve à haute fréquence (stimulation ventriculaire droite, mode VOO, valeur nominale 30 Hz) peut être délivrée pendant une durée programmable. Amplitude de stimulation 7,5 volts, durée d'impulsion 1 ms.
