Sensibilité, compteurs et zones de détection
Pour qu'un défibrillateur fonctionne correctement, il doit être capable de détecter les signaux rapides et de faible amplitude caractéristiques de la fibrillation ventriculaire, tout en ne détectant pas les signaux cardiaques autres que le QRS et les signaux extracardiaques. Cela implique la programmation d'une sensibilité élevée et de périodes réfractaires courtes. Le seuil de détection n'est pas programmé à une valeur fixe, comme dans un stimulateur cardiaque, mais s'adapte automatiquement à l'amplitude de l'onde R précédente. La sensibilité augmente alors au cours du cycle, afin de rechercher d'éventuels signaux de faible amplitude.
Le circuit de détection est aveugle pendant la période réfractaire ventriculaire post-détection, qui est programmée pour être courte afin d'éviter de détecter plusieurs fois la même dépolarisation, tout en étant capable de détecter une tachycardie très rapide. Cette période réfractaire est absolue pour certains constructeurs (blanking) ou relative pour d'autres (possibilité de rechercher l'amplitude maximale du signal, mais sans possibilité de compter deux fois le même signal). A l'issue de cette période réfractaire, le niveau d'adaptation de la sensibilité démarre à un pourcentage de l'amplitude de l'onde R détectée, puis diminue progressivement jusqu'à atteindre la valeur minimale programmée. Chaque fabricant a ses propres spécificités en ce qui concerne la valeur de la période réfractaire post-détection (plus ou moins programmable), la valeur de départ de la sensibilité à partir de la détection de l'onde R, et la vitesse d'augmentation de la sensibilité au cours du cycle.
Les philosophies de comptage des arythmies (nombre de cycles requis pour compléter un compteur de TV ou de FV) diffèrent d'un fabricant à l'autre et seront détaillées dans ce chapitre.
Le choix des zones de fréquence d'intervention d'un défibrillateur est une étape essentielle de la programmation. Les défibrillateurs modernes permettent de programmer plusieurs zones de détection des arythmies en fonction des intervalles RR détectés. Chaque zone peut être programmée spécifiquement pour la discrimination et la thérapie. Le nombre de zones et la gamme de fréquences programmées doivent être adaptés aux caractéristiques du patient, à ses antécédents et à l'indication de l'implantation.
En prévention secondaire : chez les patients insuffisants cardiaques, la programmation des zones de fréquence est adaptée en fonction du cycle de TV motivant l'implantation. En général, la limite inférieure de la zone TV est programmée 20 battements par minute plus lentement que la VT clinique, puisque le traitement antiarythmique commencé ou renforcé après l'implantation est susceptible de réduire la fréquence de la VT.
Prévention primaire : chez les patients insuffisants cardiaques, le risque de développer une tachycardie ventriculaire après l'implantation est important et justifie probablement la programmation de 2 zones de détection et de traitement de la tachycardie ventriculaire en plus de la zone de fibrillation ventriculaire. Le principal avantage de la programmation de deux zones distinctes de tachycardie ventriculaire est de pouvoir traiter spécifiquement les tachycardies ventriculaires très rapides, en privilégiant une stimulation anti-tachycardique indolore plutôt qu'un choc électrique. Ceci a été démontré dans les essais cliniques PAIN FREE I et PAIN FREE II : la stimulation anti-tachycardique permet d'éviter 3 chocs sur 4 dans la zone de tachycardie rapide sans augmenter significativement les effets indésirables. Il en résulte un bénéfice significatif en termes de qualité de vie.
Chez un patient présentant un bloc auriculo-ventriculaire complet : le risque de thérapie inappropriée pour une tachycardie supraventriculaire est nul, ce qui signifie que des fréquences d'intervention relativement faibles peuvent être fixées sans altérer la spécificité. Les algorithmes de discrimination sont inutiles, puisque toutes les tachycardies spontanées sont d'origine ventriculaire.
Chez les patients jeunes et actifs : le risque de traitement inapproprié de l'accélération physiologique ou de la fibrillation auriculaire conduite doit être pris en compte dans la décision de programmer plusieurs zones d'intervention, en essayant de limiter le chevauchement entre les fréquences d'intervention du défibrillateur et les fréquences physiologiques du patient.
Chez un patient atteint du syndrome de Brugada : la survenue d'une tachycardie ventriculaire organisée est extrêmement rare, alors que le risque de fibrillation auriculaire est accru. La programmation d'une zone de détection et de traitement des tachycardies ventriculaires en plus de la zone de FV est donc probablement inutile, voire dangereuse. La programmation d'une zone supplémentaire de surveillance seule permet d'enregistrer d'éventuelles arythmies à des fréquences plus basses et donc d'adapter la programmation. Une seule zone FV est généralement programmée avec une limite inférieure de cette zone relativement élevée (fréquence > 210-220 battements/minute).
