Chapitre 3 · Discrimination · Cas 3
La voie préférée de PARAD+
Patient
- Un patient de 60 ans implanté d’un CRT-D en raison d’une cardiomyopathie dilatée avec bloc de branche gauche, se rend à votre consultation pour un contrôle de l’appareil. Le patient a ressenti dernièrement de brèves palpitations.
Vous interrogez le DAI
Voici un des épisodes responsables des palpitations, réglé à 12,5 mm/sec:
À vous
Quelle est la réponse correcte ?
- Comme le rythme est stable, il vérifie la présence d’une association PR, n’en trouve pas et déclare donc une TV.
- Comme il y a plus d’événements ventriculaires que d’événements auriculaires, il déclare directement une TV, sans vérifier l’apparition ou la stabilité.
- La morphologie du canal de discrimination est différente de celle de la référence, ce qui permet de déclarer TV
- Il n’y a pas de discrimination pour cette zone, de sorte que le DAI déclare immédiatement une TV.
Tachogramme et EGM
Le rythme initial (nous ne voyons que deux battements) est une stimulation auriculaire et une stimulation biventriculaire. Nous voyons deux marqueurs de stimulation car il y a un retard interventriculaire significatif en faveur du ventricule gauche. Soudain, une tachycardie ventriculaire se déclenche. Pour nous, le diagnostic de tachycardie ventriculaire est assez facile car il y a plus d’événements ventriculaires que d’événements auriculaires. Une fois que le compteur de TV (marqueur VTCL) et le compteur de persistance ont été remplis, un ATP est délivré, ce qui met fin à la tachycardie.
Commentaires
La plupart des épisodes de tachycardie ventriculaire seront discriminés selon cet exemple. Pour comprendre le fonctionnement de l’algorithme PARAD+ (uniquement possible en présence d’une dérivation auriculaire), il est toujours facile d’aller dans paramètres, tachy, puis de cliquer sur PARAD+ pour obtenir l’écran suivant.
Nous voyons que lorsqu’une tachyarythmie est détectée, le PARAD+ vérifie d’abord si le rythme est stable. La FA étant la tachycardie supraventriculaire la plus importante à l’origine de thérapies inappropriées, il s’agit de la première étape de l’algorithme du PARAD+. La deuxième étape consiste à vérifier si les oreillettes et les ventricules sont associés. Dans le cas de la plupart des TV, il n’y a pas d’association et c’est donc un bon critère pour distinguer une TV d’une TSV. Pour vérifier la voie suivie par l’algorithme PARAD+ dans cet exemple, nous pouvons cliquer sur Analyse dans l’écran du programmateur, qui affichera les informations suivantes.
On constate que le rythme ventriculaire a bien été considéré comme stable (PARAD+ étape 1) et qu’il n’y a pas d’association PR (étape 2). C’est ainsi que le diagnostic de TV est posé.
Pourquoi le “CL” dans TVCL ?
La stabilité et l’absence d’association PR sont une combinaison puissante pour la discrimination, mais le problème reste la FA avec une conduction ventriculaire si rapide qu’elle peut devenir tout à fait “stable”. C’est à ce moment-là que les ingénieurs ont décidé d’améliorer le PARAD en le transformant en PARAD+, avec la recherche de cycles longs. Un cycle est considéré comme long lorsqu’il dépasse de 170 ms la moyenne (programmable) et qu’il augmente le compteur de persistance de 10 cycles (programmable, voir figure PARAD+). Si PARAD+ est programmé et que le diagnostic de TV a été posé en suivant ces étapes, le marqueur TVCL apparaît pour indiquer qu’il a utilisé le critère de cycle long. Nous pouvons considérer qu’il s’agit d’une autre mesure de sécurité contre les thérapies inappropriées dues à la FA avec conduction ventriculaire rapide.
Message à emporter
La plupart des TVs suivent les étapes de PARAD+, comme dans cet exemple : 1) ils sont considérés comme stables, 2) il n’y a pas d’association PR. Les cycles longs prolongent le compteur de persistance, ajoutant le + à l’algorithme PARAD+.
Practice out loud
Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.
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Extrait de Défibrillateur Automatique Implantable — Cas cliniques basés sur des tracés MicroPort™ par M. Strik, H. Berguigua, S. Ploux, P. Bordachar. Publié par Cardiocases. Chaque cas est une question posée sur de vraies interrogations de DAI : choisissez votre réponse, vérifiez-la, puis lisez l’interprétation des auteurs. Touchez une figure pour l’ouvrir en plein écran.