Fiche de cours · 48 cas
Tableau des cas
Chaque cas du livre avec le tracé de l’appareil. Survolez une cellule floutée pour afficher le vrai diagnostic, les étapes du tracé ou le point clé ; sur écran tactile, touchez-la.
Les tracés sont les rapports LATITUDE™ / ZOOM™ d’où viennent les cas ; le nom du patient et sa date de naissance complète sont masqués. « Livre p. » donne les pages du cas dans le livre imprimé (broché, édition française).
Une journée d’enseignement
9 h – 17 h, 2 h de pauses, 7,5–18 minutes par cas : les 26 cas en gras, les plus importants de chaque chapitre.
- 09:00–10:30 1 · Compteurs (5 × 18 min) 1-1 1-2 1-3 1-7 1-8
- 10:30–11:00 Pause café
- 11:00–12:30 2 · Thérapies (5 × 18 min) 2-6 2-7 2-10 2-11 2-15
- 12:30–13:30 Déjeuner
- 13:30–15:30 3 · Discrimination (8 × 15 min) 3-1 3-2 3-4 3-5 3-6 3-7 3-10 3-11
- 15:30–16:00 Pause café
- 16:00–17:00 4 · Surdétections (8 × 7,5 min) 4-1 4-3 4-4 4-5 4-6 4-7 4-8 4-9
| N° | Cas | Fig. | Livre p. | Vrai diagnostic | Étapes | Point clé | |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1-109:00 | Détection et traitement d’un épisode de FVmême tracé que 2-1 | 12–19 | FV — choc approprié | CMI, CRT-D, 1 coil. RS + stimulation BiV → TVP rapide (2 cycles TV puis FV) → V-Epsd : 8/10 zone TV (2 TV + 6 FV) → 8/10 zone FV : durée FV (5 s) prioritaire → V-Detect → charge ≈10 s (quelques cycles sous-détectés, 6/10 maintenu) → fin de charge : 135 ms réfractaires, 1er cycle non compté, 2/3 rapides après la fenêtre de 500 ms → 41 J synchronisé sur R (Z HV 76 Ω) → 500 ms réfractaires post-choc → RS. | Un épisode démarre sur 3 cycles rapides consécutifs, puis 8/10 rapides (V-Epsd) ; 6/10 doit tenir pendant la durée. Durées : initiale, post-détection (1 s fixe en zone FV), post-choc. | ||
| 1-209:18 | Détection et traitement d’un épisode de TV | 20–25 | TVMM — ATP appropriée | CMI, CRT-D. AS + BiV → TVMM régulière avec DAV → V-Epsd après 8/10 TV, durée initiale TV 12 s → V-Detect, V>A vrai → salve de 8 impulsions (BiV) → RS. | Les compteurs probabilistes (8/10 pour détecter, 6/10 pendant la durée) conviennent à la FV, dont les signaux bas et variables sont en partie sous-détectés, comme à la TV régulière. | ||
| 1-309:36 | Tachycardie ventriculaire non soutenue | 26–32 | TVNS — pas de thérapie | CMD, CRT-D, TVNS fréquentes. AS + BiV → TVMM avec DAV, cycles TV alternant avec des ESV → 3 cycles TV consécutifs ouvrent la recherche 8/10 → V-Epsd (8/10 TV), durée 12 s → arrêt spontané → 5 cycles lents : 6/10 perdu → V-EpsdEnd 10 s plus tard, pas de Rx. | Des durées initiales longues (zone TV 12 s, zone FV 5 s) ou des zones hautes laissent la TVNS s’arrêter seule ; l’épisode se termine quand 8/10 n’est pas revérifié pendant 10 s (sans thérapie). | ||
| 1-4 | Changement de zone de détection | 33–39 | TV accélérée en zone FV — ATP puis choc | CMI, CRT-D. AS + BiV → TVMM avec DAV, cycles en zone TV puis FV → V-Epsd TV (5 TV + 3 FV), durée initiale TV 2,5 s → 8/10 FV, durée FV lancée → fin de durée TV mais 6/10 FV encore valide : Rx TV retenues → 5 cycles TV : 6/10 FV perdu → salve (1re Rx TV) inefficace → redétection 8/10 TV et FV, durées post-redétection 1 s → fin de durée TV, FV en cours → fin de durée FV → charge → fenêtre de déviation → 41 J sur le 2e cycle rapide → RS. | Chaque zone a sa fenêtre 8/10 et sa durée, en parallèle ; après une ATP pour TV, une accélération en zone FV reçoit la redétection FV de 1 s, pas la longue durée initiale. | ||
| 1-5 | Réduction spontanée et déviation de la chargepatient 2 seulement (pas de 5a) | 40–47 | TV polymorphe auto-limitée — charge déviée | Pt 1, DAI VR : TVP → V-Epsd TV-1 (8/10) → 8/10 TV puis FV, durées → fin de durée FV → échec ATP QC → charge → arrêt spontané → 6/10 perdu → charge déviée. Pt 2, DAI DR : idem ; ESV dans la fenêtre de bruit après AP ([VS]) → échec ATP QC → charge → arrêt → fin de charge, fenêtre de 500 ms, 1er cycle non compté (135 ms) → 2 sur 3 lents → charge déviée. | « Choc non reconfirmé » Off : la charge s’arrête sur 5 cycles lents sur 10 (6/10 perdu). On : une fois la charge lancée, le choc est toujours délivré (1re onde R après 500 ms). | ||
| 1-6 | Fenêtre de déviation en fin de charge | 48–52 | FV (+ FA) — choc approprié | CMI, CRT-D, FA parox. FA + BiV → TVP très rapide en zone FV → V-Epsd (8/10 FV), durée initiale → V-Detect → charge 11 s (énergie max) → fin de charge : 135 ms réfractaires, 1er cycle non compté → les 2 cycles FV suivants tombent dans la fenêtre de déviation de 500 ms → choc synchronisé sur le 3e cycle rapide (41 J, 64 Ω) → arrêt FV + FA → 500 ms post-choc, 1ers cycles A et V non comptés. | Après la fin de charge, fenêtre de déviation de 500 ms (dont 135 ms réfractaires) ; un choc reconfirmé exige 2 des 3 intervalles suivants plus rapides que la zone la plus basse ; 500 ms réfractaires après tout choc. | ||
| 1-709:54 | Défauts de détection et déviation de la charge | 53–59 | FV induite avec sous-détection — charge déviée puis choc | Brugada, DAI VR, sonde septale (R 3,5 mV), induction à 1 mV : choc faible sur l’onde T après 8 stimulations à 200 bpm → TVP/FV de bas voltage → V-Epsd (8/10 FV) → 1er évènement V sous-détecté → durée 1 s, V-Detect, charge → fin de charge : sous-détection, 2/3 rapides non vérifié → Dvrt (fausse « réduction ») → nouveau 8/10, durée post-détection → V-Detect → charge très courte (condensateurs encore chargés) → non reconfirmé (la 2e charge d’un épisode n’est jamais déviée) → 21 J → RS. | CAG : après réfractaire + 15 ms, le seuil passe à 75 % du dernier pic (pic moyen si stimulé), puis 7/8 à chaque pas jusqu’au Min ou à la valeur programmée ; une seule charge déviée par épisode. | ||
| 1-810:12 | Critère de fin d’épisode à la suite d’un choc électrique | 60–73 | FV — 3 chocs ; critères de fin d’épisode | CMI, CRT-D. AP + BiV → FV → durée FV 5 s → charge → 41 J sur le 2e cycle rapide → reprise immédiate de la FV → redétection 8/10 TV (1 s) et FV (post-choc 1 s, fixe) → V-Detect → charge → 2e choc après 500 ms, l’horloge de fin d’épisode de 30 s démarre → récidive <30 s = même épisode → choc → RS … nouvelle FV : V-EpsdEnd (30 s sans 8/10, compteurs remis à 0) → nouvel épisode : 8/10 TV + FV → ATP QC (1re Rx d’un nouvel épisode) inefficace → choc → récidive → durée post-choc 1 s → choc → RS. | V-Epsd End quand 8/10 n’est pas revérifié pendant un délai fixe : 10 s sans thérapie ou après ATP seule, 30 s après tout choc. 8/10 dans ce délai = même épisode : durée post-choc 1 s, choc suivant. | ||
| 2-1 | Episode de FV correctement détecté et traité par un choc d’énergie maximalemême tracé que 1-1 | 76–83 | FV — choc approprié | CMI, CRT-D. RS + BiV → TVP rapide (1 TV puis FV) → V-Epsd 8/10 TV (1 TV + 7 FV) → 8/10 FV, durée FV 5 s prioritaire → V-Detect → charge ≈9 s (quelques RVS sous-détectés, trop espacés pour dévier) → 135 ms, 1er cycle non compté, 2/3 rapides après 500 ms → 41 J sur le 2e cycle (54 Ω) → pas d’activité : stimulation V 2 s après le choc → RS. | Jusqu’à 8 chocs en zone FV ; les chocs 3 à 8 sont toujours à 41 J. L’énergie maximale dès le 1er choc est raisonnable (IIa), sauf efficacité prouvée plus bas à l’induction. | ||
| 2-2 | Episode de FV avec choc de petite amplitude chez un enfant | 84–89 | FV chez l’enfant — choc de faible énergie | Enfant de 13 ans, ACR récupéré, DAI VR, FV récidivantes. RS (VS) → TVP très rapide, tous les cycles en zone FV → V-Epsd (8/10 FV), durée initiale programmée à 1 s → charge 2,7 s → 135 ms + cycle non compté, puis 2 rapides (FV, TV) après 500 ms → 14 J synchronisé (33 Ω) → RS. | Enfant : 1er choc d’environ 1 J/kg (2-5 J chez le nouveau-né), en général une zone FV haute, télésurveillance étroite ; thérapies inappropriées plus fréquentes (fracture de sonde, tachycardie sinusale, surdétection de T). | ||
| 2-3 | Série de chocs électriques en zone de FV | 90–101 | FV — 5 chocs maximaux | CMI, CRT-D. TV lente → accélération en zone FV → fin de durée, charge → dégénère en FV → 41 J sur le 2e cycle rapide → reprise d’une TV organisée → redétection 8/10, FV 1 s → charge → choc après 500 ms (pas de contrôle 2/3 après un choc) → nouvelle TV/FV → même séquence → chocs 3, 4, 5 (41 J) → arrêt. | Un seuil de défibrillation élevé sur une FV spontanée est une urgence. Programmables : énergie, vecteur et polarité (biphasique, tilt fixe). Sonde simple coil : seul coil VD → boîtier délivre un choc. | ||
| 2-4 | TV en zone de FV et seuil de défibrillation élevé | 102–112 | TVMM dégradée en FV par le choc — seuil élevé | CMI, DAI DR. TV organisée en zone FV → 8/10 TV puis 8/10 FV ; fin de durée TV, durée FV en cours → fin de durée FV → échec ATP QC → charge → 41 J → 2 cycles lents puis FV très rapide désorganisée → redétection 1 s → 2e choc → même schéma (choc, 2 cycles lents, FV) → 3e, 4e choc → persistance d’une TV lente. Seuil élevé : coil SC ajouté. | Le seuil de défibrillation n’est pas fixe : un choc peut transformer une TV stable en FV et des chocs maximaux répétés échouer ; un coil supplémentaire (sinus coronaire) élargit le champ du choc. | ||
| 2-5 | FV, choc électrique et induction de FA | 113–119 | TV rapide — choc approprié, FA induite par le choc | CMI, DAI DR. TV rapide avec DAV en zone FV → sous-détection V mais 6/10 maintenu → échec ATP QC → charge → 41 J → arrêt de la TV → cycle A détecté en période réfractaire → stimulation A en période vulnérable atriale → FA induite. | Les chocs ventriculaires sont synchronisés sur l’onde R quelle que soit la phase atriale et peuvent induire une FA, plus souvent à basse énergie et en double coil ; la FA induite est le plus souvent brève. | ||
| 2-611:00 | Salve d’ATP en zone de FV | 120–133 | TVMM récidivante en zone FV — ATP QC puis chocs | CMD, DAI DR. RS → TVMM en zone FV → 8/10 FV, durée 1 s → V-Detect, fréquence (4 derniers cycles) 229 <250 → ATP QC (salve de 8) → 1ers cycles non comptés, 2 sur 3 lents → charge déviée → V-EpsdEnd → récidive de la même TV → ATP QC → 2/3 rapides → charge → 41 J sur le 2e cycle rapide → RS → récidive <30 s (même épisode) → pas de 2e ATP QC (1 par épisode) → charge → 41 J → RS. | ATP en premier (salve plutôt que rampe, classe I) jusqu’à environ 230 bpm : moins de chocs ; après la salve, 2 intervalles rapides sur 3 lancent la charge, 2 lents sur 3 ou une pause de 2 s dévient la thérapie. | ||
| 2-711:18 | Salve d’ATP en zone de FV et accélération | 134–141 | TVMM accélérée par l’ATP QC — choc | CM sévère, FA perm., CRT-D. TVMM en zone FV → 8/10 FV, durée 1 s → V-Detect, fréquence 226 <250 → ATP QC (8 impulsions, couplage 88 %) → 1er cycle en période réfractaire ([VS]), 2e non compté → 2/3 rapides → charge → la TV accélère (rapide, bas voltage) → fin de charge, fenêtre de 500 ms → 31 J sur le 2e cycle rapide → RS. | L’ATP Quick Convert (zone FV, avant la charge, jusqu’à 250 ou 300 bpm) est une salve fixe de 8 à 88 % ; si elle échoue ou accélère l’arythmie, le choc arrive plus tard et réussit moins souvent. | ||
| 2-8 | Sous-détection, erreur de calcul de la fréquence et salve d’ATP en zone de FV | 142–148 | TVP/FV avec sous-détection — ATP QC inutile, choc | FV idiopathique, DAI DR. AP (fréquence capteur) + VS → TVP très rapide → cycle sous-détecté classé VS → V-Detect : fréquence sur les 4 derniers cycles 225 <250 (faussement basse) → ATP QC sans capture → charge → choc sur le 3e cycle FV (le 2e tombe dans la fenêtre de 500 ms) → 41 J → RS. | La fréquence qui autorise l’ATP est la moyenne des 4 cycles avant V-Detect : une sous-détection peut faire délivrer l’ATP dans une FV rapide ; le niveau de preuve de l’ATP au-delà de 250 bpm est faible. | ||
| 2-9 | Surdétection et stimulation anti-tachycardique en zone de FV | 149–157 | Bruit de sonde (surdétection) — ATP inappropriées | CMI, DAI DR (changement de boîtier, ancienne sonde VD). AP-Sr/VP-Sr → bruit d’amplitude variable sur la détection V, canal de choc propre → compteur FV rempli (V-Epsd) → intermittent : en fin de durée rythme = sinusal, pas de Rx → nouveau bruit → compteur FV → ATP QC (2 impulsions sur 8 capturent) → bruit persistant, 2/3 rapides → charge → le bruit s’arrête : 6/10 perdu → charge déviée → reprise du bruit → compteur TV (V-Detect) → ATP sans capture. | Un bruit de sonde peut déclencher une ATP inappropriée très rapide ; l’ATP systématique jusqu’à 300 bpm n’a pas fait ses preuves et peut être proarythmogène si elle est inappropriée. | ||
| 2-1011:36 | Stimulation anti-tachycardique en zone de TV | 158–164 | TVMM — ATP efficace | CRT-D. AS + BiV → TVMM avec DAV en zone TV → V-Epsd (8/10 TV/TV-1) → durée initiale 12 s → V-Detect, V>A → salve de 10 impulsions (BiV) → RS. | L’ATP arrête environ 90 % des TV sous 200 bpm et reste efficace jusqu’à environ 240 bpm ; les séquences se programment empiriquement, épargnant chocs, symptômes et batterie. | ||
| 2-1111:54 | Stimulation anti-tachycardique en zone de TV et durée post-redétection | 165–180 | TV — ATP multiples | CRT-D. AS + BiV → TVMM avec DAV → V-Epsd, 12 s → V-Detect (V>A) → salve de 10 → RS → même TV avant V-EpsdEnd → 8/10, durée post-détection 1 s → 2e salve (même épisode) → efficace, récidive rapide → salves 3, 4 → rampes 1–3 (−10 ms par impulsion, min 200 ms) → TVNS, 8/10 non atteint. | Une TV qui récidive avant V-Epsd End reçoit la durée de redétection de la zone TV (ici 1 s) et est stimulée après peu de cycles : l’allonger (programmable en zone TV seulement) laisse les TVNS s’arrêter. | ||
| 2-12 | Progression des thérapies en zone de TV | 181–197 | TV — ATP puis choc 11 J | CRT-D. AS + BiV → TVMM avec DAV → V-Epsd, 12 s → V-Detect (V>A) → salve 1 inefficace → 8/10, 1 s → salve 2 inefficace → salves 3, 4 → rampes 1, 2 → rampe 3 efficace → récidive avant V-EpsdEnd (même épisode) → rampe 4 → Rx suivante = choc : charge → 11 J sur le 2e cycle rapide après la fenêtre de déviation (2/3 rapides) → RS. | Une récidive avant V-Epsd End passe à la thérapie suivante. Réglages d’une salve : 5 à 15 impulsions, couplage vers 88 %, un intervalle minimal, sortie 5 V / 1 ms. | ||
| 2-13 | Choc à faible amplitude et accélération de l’arythmie | 198–213 | TV — choc faible accélère, choc 41 J | CRT-D. TVMM avec DAV en zone TV → salve 1 (8 impulsions) inefficace → salve 2 (+1 impulsion) → salves 3, 4 → rampes 1–3 → Rx suivante = choc : charge → 11 J sur le 2e cycle rapide (2/3) → la TV accélère en zone FV → détection FV, charge → 41 J → RS. | Un 1er choc de 10-15 J en zone TV se charge vite et suffit souvent, mais peut accélérer la TV (limite supérieure de vulnérabilité). | ||
| 2-14 | Choc maximal en zone de TV | 214–223 | TV — échec des ATP, choc max | DAI VR. TV probable (changement de morphologie sur l’EGM de choc) → fin de durée : salve de 10 inefficace → salves 2, 3 → rampes 1–3 → Rx suivante = choc : charge → 41 J sur le 2e cycle rapide après la fenêtre de déviation (2/3 rapides) → RS. | Un 1er choc à l’énergie maximale en zone TV réduit le risque proarythmogène et augmente le succès du premier choc, au prix d’une charge plus longue. | ||
| 2-1512:12 | Stimulation anti-tachycardique en zone de TV et accélération en zone de FV | 224–241 | TV — ATP accélère en zone FV, choc | CRT-D. TV avec DAV en zone TV → fin de durée : salve de 10 → la TV accélère en zone FV → détection FV, charge → devient polymorphe → 41 J → RS. | L’ATP accélère la TV ou la fait dégénérer en FV dans environ 1 à 5 % des cas : des chocs doivent toujours être programmés en relais. | ||
| 3-113:30 | Discrimination simple chambre, ID de rythme et épisode de tachycardie ventriculaire | 242–249 | TV — ATP appropriée (RID−) | CMI, DAI VR, seuil RID 94 %. Tachycardie brutale, stable, >200 bpm, morphologie de choc ≠ RS → tous les cycles non corrélés (U, 0 %) → V-Epsd (8/10 TV), 12 s → V-Detect : RID− (0/10 corrélés, <3/10) → TV → salve → RS. | Les discriminateurs Boston n’agissent qu’en zones TV/TV-1 (zone FV : fréquence seule). Ne les programmer que si une TSV conduite est possible ; les juger sur la sensibilité pour la TV (proche de 100 %) et la spécificité. | ||
| 3-213:45 | Discrimination simple chambre, ID de rythme et épisode de fibrillation auriculaire | 250–255 | FA — thérapie inhibée à juste titre (RID+) | CMH, DAI VR, RID 94 %. Tachycardie irrégulière, EGM de choc fin ; alternance TV-1/VS, tous les cycles corrélés (C) → V-EpsdEnd d’un épisode précédent (8/10 non atteint) → V-Epsd (8/10 TV-1) → V-Dur : RID+ (≥3/10 corrélés) → TSV, Rx inhibées ; l’analyse cycle à cycle continue. | Rhythm ID compare 8 points du QRS de la voie de choc à un gabarit sinusal : au moins 3 cycles corrélés sur 10 = TSV (RID+, thérapie inhibée), moins = TV (RID-) ; un cycle en zone FV n’est jamais corrélé. | ||
| 3-3 | Discrimination simple chambre, ID de rythme et épisode de tachycardie sinusale | 256–261 | TS — thérapie inhibée à juste titre (RID+) | CMI, DAI VR, RID 94 %. Tachycardie régulière, EGM de choc fin, accélération progressive VS → TV-1, tous corrélés → V-EpsdEnd (épisode précédent) → V-Epsd (8/10 TV-1) → V-Dur : RID+ → Rx inhibées → ralentissement (VS), toujours corrélés. | Le gabarit se met à jour en passif (toutes les 2 h) ou en actif (toutes les 28 h, stimulation modifiée) ; au suivi, vérifier que la corrélation reste nettement au-dessus du seuil (94 % nominal). | ||
| 3-414:00 | Discrimination simple chambre, ID de rythme et pourcentage de corrélation | 262–274 | TS — thérapies inappropriées (seuil RID trop haut) | CMI, DAI VR, RID 94 %. Tachycardie régulière fine, accélération progressive VS → TV-1, corrélée → fin de durée TV-1 (pas de Rx en TV-1) → plus rapide, zone TV : RID+ → inhibée → V-Detect : 2/10 corrélés seulement → RID− → « TV » → salve inappropriée → redétection : pas d’analyse morphologique après une Rx → toutes les Rx de zone TV. Solution : baisser le seuil de 94 % (83 % : sens. 100 %, spéc. 79 %). | RhythmMatch nominal 94 % : sensibilité 100 % mais spécificité d’environ 41 % (morphologie analysée seulement à la détection initiale) ; 83 % garde 100 % de sensibilité et porte la spécificité à 79 %. | ||
| 3-514:15 | Discrimination simple chambre, ID de rythme et DFS | 275–287 | FA — chocs inappropriés (DFS écoulée) | CMI, DAI VR, RID 94 %. Tachycardie irrégulière fine (FA), alternance TV-1/VS, corrélée → V-EpsdEnd (précédent) → V-Epsd (8/10 TV-1/TV) → V-Dur : RID+ → inhibée → la DFS expire (marqueur SRD) → Rx de zone TV malgré RID+ → Rx successives jusqu’à 5 chocs. Solution : DFS Off ou plusieurs minutes. | Le SRD délivre la thérapie après un délai fixé même si les discriminateurs concluent à une TSV ; les recommandations conseillent de le désactiver ou de le régler sur plusieurs minutes. | ||
| 3-614:30 | Discrimination double chambre et V>A | 288–294 | TV avec DAV — ATP appropriée (V>A) | CMI, CRT-D. AS + BiV → tachycardie régulière brutale avec DAV (V 156 > A 62 bpm) → V-Epsd : cycles non corrélés (U, <94 %) → V>A vrai (V ≥10 bpm plus rapide sur les 10 derniers intervalles) → TV (V>A prioritaire sur RID) → V-Detect → salve → RS. | V>A (moyenne des 10 derniers intervalles V contre 10 A, au moins 10 bpm plus rapide) prime sur tous les autres discriminateurs : Vrai = TV, thérapie. | ||
| 3-714:45 | Discrimination double chambre, périodes réfractaires atriales et critère V>A | 295–307 | TS — ATP inappropriées (faux V>A) | CMI, DAI DR, RID. TS 1/1 probable, alternance VS/TV-1 → 8/10 atteint → fin de durée : stable + corrélée → pas de Rx → cycle à cycle : le moment de détection de l’onde R varie → « instable », toujours corrélée → de nouveau stable → ESA → 2e ESA dans la période réfractaire atriale après détection V (PR long) → non comptée → faux ralentissement atrial → V>A vrai (prioritaire sur RID) → salves 1–5, inappropriées → la fréquence sinusale repasse sous la zone TV-1 → fin. | Des événements atriaux non détectés (extrasystole atriale en période réfractaire) peuvent rendre V>A faussement Vrai et passer outre une morphologie correcte ; V>A exige une bonne détection atriale, sinon le désactiver. | ||
| 3-8 | Discrimination double chambre et tachycardie sinusale | 308–314 | TS — thérapie inhibée à juste titre | CMD, DAI DR, RID + discrimination atriale On. TS probable conduite, VS → accélération en TV-1 → corrélée (>94 %) → V-Epsd (8/10 TV-1) → fin de durée : V>A faux → RID+ (tous corrélés) → inhibée → ralentit en VS. Logique : étape 1 V>A, étape 2 RID, étape 3 FA/stabilité. | Rhythm ID double chambre procède par étapes : V>A d’abord (Vrai = TV), puis morphologie (au moins 3 corrélés sur 10 = TSV), puis stabilité et seuil de fréquence de FA. | ||
| 3-9 | Discrimination double chambre et tachycardie atriale | 315–320 | TA — thérapie inhibée à juste titre | CMI, DAI DR, RID. TA probable à conduction AV variable, alternance VS/TV, corrélée → V-Epsd (8/10 TV) → fin de durée : V>A faux, RID+ → TSV, inhibée → ralentissement (VS), 6/10 TV perdu. | Une tachycardie atriale ou un flutter 1/1 trompe le démarrage et la stabilité (brusque et stable comme une TV) ; Rhythm ID, fondé sur la morphologie, est préféré chez ces patients. | ||
| 3-1015:00 | Discrimination double chambre et bi-tachycardie | 321–326 | Bi-tachycardie (FA + TV) — ATP appropriées | CM mitrale, DAI DR. FA à conduction rapide irrégulière → rythme V soudain régulier, nouvelle morphologie d’EGM (TV) → 3 cycles TV consécutifs : intervalles A classés par rapport au seuil FA → V-Epsd (8 TV consécutifs) → 10 cycles jusqu’au V-Detect : corrélation → V>A faux, RID− → FA+ (6/10 puis 4/10 A rapides) + stable → bi-tachycardie → traiter → salve de 10 inefficace → V-Detect sur la fréquence seule (pas de discrimination après une Rx) → 2e salve → arrêt de la TV, la FA persiste. | V>A faux et morphologie non corrélée : stabilité et seuil de FA décident. Stable, ou oreillettes non rapides → thérapie ; instable avec oreillettes rapides → inhibition. | ||
| 3-1115:15 | Discrimination double chambre et FA conduite avec aberration de conduction | 327–329 | FA/TA avec aberration — thérapie inhibée à juste titre | CMI, DAI DR. Activité atriale rapide (TA/FA probable) à conduction rapide variable, cycles VS/TV/FV → V-Epsd (8/10) → fin de durée : V>A faux, RID− (aberration), FA+ (fréquence A > seuil FA), instable (>30 ms) → TSV (FA conduite avec aberration) → inhibée → cycle à cycle, même diagnostic. | Tachycardies doubles et FA avec aberration sont les plus difficiles : V>A ne tranche pas ; vecteurs non corrélés et oreillettes rapides, c’est la stabilité qui décide (stable = TV). | ||
| 3-12 | Discrimination double chambre et erreur de discrimination par altération du signal du canal de choc | 330–339 | TSV — ATP + 6 chocs inappropriés | CMH, DAI DR. Tachycardie régulière 1/1 (AS-VS) → accélération A (FA) + V (TV) → V-Epsd (8 TV) ; signal de choc variable (myopotentiels) → fin de durée : V>A faux, stable, FA+, RID+ → inhibée → toujours RID+ → bruit sur le canal de choc : RID− + FA+ + stable → « bi-tachycardie » → 1re Rx → redétection (sans discrimination) → toutes les Rx de zone TV (ATP + 6 chocs). | La morphologie se lit sur la voie de choc : des myopotentiels sur cette voie ont décorrélé les cycles de TSV et entraîné une thérapie inappropriée. | ||
| 3-13 | Discrimination double chambre et erreur de discrimination par réglage inadapté du pourcentage de corrélationdeux épisodes | PDF a PDF b | 340–347 | TA 1/1 — ATP inappropriées (seuil RID trop haut) | CMI, CRT-D, RID 94 %. Ép. 1 : tachycardie régulière 1/1, 1er cycle rapide atrial (TA) → V-Epsd (8 TV/FV), corrélée → fin de durée : stable, FA+, RID+ → inhibée → RID− (<3/10 corrélés) → « bi-tachycardie » → salve → arrêt. Ép. 2 : même TA 1/1 → fin de durée : RID−, stable → salves/rampes → arrêt V spontané. Solution : seuil 88 %. | Un seuil de corrélation trop élevé a mal classé une tachycardie atriale ; 88 % aurait évité les thérapies inappropriées. | |
| 3-14 | Discrimination double chambre, tachycardie atriale, début/stabilité | 348–352 | TA 1/1 — thérapie inhibée (début progressif) | CMI, QRS large, CRT-D, début/stabilité. Fréquence rapide 1/1 à la limite de la zone TV (RVS) → légère accélération en zone TV (<375 ms) → 8/10 ; début progressif (Gradl) → fin de durée : stable + progressif → Rx inhibées (lue comme TS) → cycle à cycle : toujours stable, inhibée. Vrai diagnostic TA 1/1 ; solution : remonter la zone TV ou passer en RID. | Le démarrage (zone la plus basse seulement) inhibe si la fréquence monte progressivement ; une TA 1/1 à la limite de zone le met en défaut : remonter la zone TV au-dessus de la TA clinique ou s’appuyer sur la morphologie. | ||
| 3-15 | Discrimination double chambre, fibrillation auriculaire, début/stabilité | 353–362 | FA conduite — ATP + choc inappropriés (stabilité) | CMI, CRT-D, début/stabilité, seuil de stabilité 20 ms. FA conduite irrégulière → V-Epsd (Gradl) → fin de durée : FA+ et instable → inhibée → la FA conduite se stabilise → « stable » → salves → rampes → choc max, tous inappropriés → le choc arrête la FA. Solution : stabilité 30–40 ms. | Une FA conduite peut se stabiliser et passer le critère de stabilité nominal de 20 ms ; ajuster la stabilité et le seuil de FA (170 bpm nominal ; trop bas, risque de thérapie sur tachycardie sinusale). | ||
| 3-16 | Discrimination double chambre, tachycardie atriale, début/stabilitédeux épisodes | PDF a PDF b | 363–369 | TA 1/1 — ATP (début/stabilité) vs inhibée (RID) | CMI, CRT-D. Ép. 1 (début/stabilité) : tachycardie régulière 1/1, cycles A classés FA → V-Epsd (Gradl) → fin de durée : FA+ et stable → salve (inappropriée) → RS. Ép. 2 (RID) : même TA 1/1 → V-Epsd → fin de durée : RID+ → inhibée → arrêt spontané (en faveur d’une TA). | Démarrage/Stabilité gère mal la TA 1/1 (oreillettes rapides et rythme stable = thérapie) ; la même tachycardie peut être inhibée une autre fois : la programmation est un compromis. | |
Règles de discrimination (Boston Scientific)La discrimination ne fonctionne qu’en zones TV (TV, TV-1), en fin de durée initiale ; en zone FV seule la fréquence décide. Après une première thérapie, la redétection se fait sur la fréquence seule (sans discrimination). La DFS (durée de fréquence soutenue) traite malgré un verdict de TSV à l’expiration de son minuteur : en général Off (3-5). Simple chambre : ID de rythme seul
Double chambre : ID de rythme (par étapes)
Double chambre : début/stabilité
Recommandations : programmer la discrimination jusqu’à 230 bpm ; la désactiver en cas de BAV complet permanent. | |||||||
| 4-116:00 | Surdétection induites par l’utilisation d’un bistouri électrique | 372–376 | IEM du bistouri électrique — pas de thérapie (Monitor seul) | CMI, CRT-D, changement de boîtier, mode Tachy Monitor seul. AS + BiV → bistouri : signaux rapides, chaotiques, d’amplitude variable, simultanés sur A, V et choc (marqueurs FA, FV) → épisode en zone FV, pas de Rx → arrêt → reprise. Règles : Tachy Off pendant la chirurgie ; stimulation asynchrone si dépendant ; bistouri bipolaire, brèves impulsions. | Bistouri électrique : signaux rapides et anarchiques sur les 3 voies. Mode Tachy sur Off pendant l’intervention (stimulation asynchrone si dépendant) ; bistouri bipolaire, applications brèves, plaque loin du boîtier. | ||
| 4-2 | Intervention chirurgicale et FV au moment de la reperfusiona = patient 1, b = patient 2 | PDF a PDF b | 377–383 | IEM + cardioplégie ; vraie FV à la reperfusion — choc | Pt 1 (RVA, CEC, Monitor seul) : aucune activité A/V (asystolie de cardioplégie malgré la stimulation), bruit de ligne de base → bistouri : signaux rapides chaotiques sur 3 canaux (FA/FV) → zone FV, pas de Rx. Pt 2 (PAC, Monitor + Therapy) : bistouri sur V + choc → arrêt → vraie FV très rapide de bas voltage à la reperfusion (détection imparfaite) → détection, charge → 41 J → RS. | Chirurgie cardiaque : la cardioplégie donne une asystolie malgré la stimulation, la FV est fréquente à la reperfusion. Usage : mode Tachy sur Off, stimulation temporaire et défibrillation externe. | |
| 4-316:08 | Thérapies inappropriées lors d’une procédure de TAVI | 384–388 | Artéfacts de stimulation surdétectés (TAVI) — ATP inappropriées | CRT-D, TAVI. AS + BiV → stimulation VD rapide temporaire : pointes sur A, V et choc (artéfacts, capture visible sur l’EGM de choc) → cycles TV/FV alternés : 8/10 TV atteint, pas FV → fin de durée TV → séquences d’ATP → Rx suivante = choc : charge → arrêt de la stimulation, fin de la surdétection → 2/3 rapides non vérifié → charge déviée. Règle : déprogrammer le Tachy pendant un TAVI. | La stimulation ventriculaire rapide du TAVI est surdétectée : suspendre les thérapies du DAI ; LATITUDE peut signaler 4 cycles ou plus de 160 ms ou moins comme signal VD non physiologique. | ||
| 4-416:15 | Rupture de sonde et charges multiples des condensateursa = rapports de suivi, b = épisodes | PDF a PDF b | 389–392 | Fracture de sonde VD — pas de thérapie | DAI VR, alerte Z LATITUDE. Signaux rapides sur l’EGM de détection bipolaire, canal de choc propre → bruit d’amplitude variable, en partie saturant → épisode en zone TV, pas de Rx → fin du bruit. Suivi : saut de Z stim >2000 Ω, Z choc stable, nombreuses TVNS ; tracé des intervalles = nuage de cycles très courts (proches du blanking) + plus lents → fracture de sonde VD. | Fracture de sonde : cycles très courts, intermittents et variables, avec impédance de stimulation anormale (au-delà de 2000 Ω) et impédance de choc stable ; la télésurveillance la dépiste avant les chocs. | |
| 4-516:23 | Surdétection de l’onde Ptracé SVG converti en PDF | 393–395 | Surdétection de l’onde P — pas de thérapie | CRT-D. TS → surdétection intermittente de l’activité atriale par la sonde VD (onde P visible sur le canal A) → cycles classés VS/TV-1/TV/FV → 8/10 TV-1 → TVNS mémorisée, pas de Rx. Causes : sonde VD près de la jonction AV, coil dans l’OD, bipolaire intégrée. | Surdétection de l’onde P par la sonde VD : sonde déplacée vers la jonction AV (onde R en baisse) ou bipolaire intégrée à cheval sur la tricuspide ; baisser la sensibilité (puis vérifier la détection de la FV) ou reprendre la sonde. | ||
| 4-616:30 | Surdétection ventriculaire de l’activité atriale pendant un épisode d’arythmie atriale | 396–397 | FA surdétectée par la sonde VD — pause (patient dépendant) | CMD + BAV3, DAI DR, sonde VD bipolaire intégrée (coil = anode). FA bien détectée, repli, VP-Sr à la fréquence capteur (dépendant) → activité A rapide surdétectée sur la détection V (EGM de choc : pas d’activité V) → stimulation V inhibée, quasi-pause (présyncope) → fin de la surdétection. Risque : Rx inappropriée + asystolie. | Chez le patient stimulodépendant, une arythmie atriale surdétectée inhibe la stimulation ventriculaire (asystolie) en plus du risque de thérapie inappropriée. | ||
| 4-716:38 | Déplacement précoce de la sonde ventriculaire droite dans l’oreillette | 398–403 | Sonde VD déplacée dans l’OD, FA surdétectée — choc inapproprié | CRT-D, J1. Détections A et VD quasi simultanées, VG plus tardive (vraie activité V) → début de FA : signaux très rapides sur A, aussi détectés sur le VD (par intermittence) → surdétection VD soutenue → 8/10 FV → fin de durée, charge → 6/10 perdu → charge déviée → 2e charge (non déviable) → après 500 ms : 41 J inapproprié → arrêt de la FA et de la surdétection. Radio : sonde VD flottant dans l’OD ; Rx Off jusqu’à la reprise. | Déplacement précoce de la sonde VD dans l’oreillette : la FA a été détectée comme une FV et choquée ; suspendre les thérapies jusqu’au repositionnement. | ||
| 4-816:45 | Surdétection de l’onde T | 404–407 | Surdétection de l’onde T — ATP inappropriée, charges interrompue/déviée | DAI VR, petite onde R. RS avec surdétection intermittente de l’onde T (alternance R/T) → surdétection prolongée → V-Epsd (8/10) → durée 1 s, charge → ESV + QRS sous-détecté → sous-détection : charge interrompue → de nouveau 8/10 → fin de durée : ATP QC (inappropriée) → plus de surdétection : charge déviée. | La surdétection de l’onde T (rare chez Boston) alterne signal R haute fréquence et signal T basse fréquence ; une onde R de petite amplitude la favorise, la CAG atteignant vite une sensibilité élevée. | ||
| 4-916:53 | Surdétection de myopotentiels diaphragmatiques | 408–410 | Myopotentiels diaphragmatiques — pas de thérapie | DAI VR, bipolaire intégrée à l’apex VD. Signaux non physiologiques de faible amplitude (crescendo–decrescendo) sur la détection V seule, canal de choc propre → 3 cycles consécutifs classés FV → EGM mémorisé comme épisode de TVNS, pas de Rx. Indices : fin de diastole, sensibilité automatique élevée, sonde bipolaire intégrée apicale. | Myopotentiels diaphragmatiques : bruit de basse amplitude et haute fréquence sur la seule voie de détection, en fin de diastole à sensibilité maximale ; plus fréquents avec une sonde bipolaire intégrée apicale. | ||
Aucun cas ne correspond.
Abréviations
- -Sr
- stimulé à la fréquence capteur
- 8/10, 6/10, 2/3
- intervalles rapides sur les 10 derniers (pour détecter / pour rester détecté), cycles rapides sur 3 après une charge
- ACR
- arrêt cardio-respiratoire
- AS / AP, VS / VP
- évènement atrial / ventriculaire détecté / stimulé
- ATP QC
- ATP Quick Convert (ATP en zone FV)
- BAV3
- BAV complet
- BiV
- stimulation biventriculaire
- CEC
- circulation extracorporelle
- CMD / CMH / CMI
- cardiomyopathie dilatée / hypertrophique / ischémique
- DAI VR / DR
- DAI simple / double chambre
- DAV
- dissociation atrio-ventriculaire
- DFS
- durée de fréquence soutenue (SRD)
- Dvrt
- charge déviée
- ESA
- extrasystole atriale
- ESV
- extrasystole ventriculaire
- FA
- fibrillation atriale
- Gradl
- début progressif
- IEM
- interférences électromagnétiques
- OD / VD
- oreillette droite / ventricule droit
- PAC / RVA
- pontage aorto-coronarien / remplacement valvulaire aortique
- RID+ / RID−
- ID de rythme corrélée (TSV) / non corrélée (TV)
- RS / TS
- rythme sinusal / tachycardie sinusale
- Rx
- thérapie
- TA
- tachycardie atriale
- TAVI
- implantation de valve aortique percutanée
- TSV
- tachycardie supraventriculaire
- TVMM / TVP / TVNS
- TV monomorphe / polymorphe / non soutenue
- V-Epsd / V-Detect / V-Dur / V-EpsdEnd
- début d’épisode (8/10) / détection en fin de durée / fin de durée / fin d’épisode
- Z HV
- impédance de choc
Extrait de Boston Scientific DAI — cas cliniques par P. Bordachar, M. Strik, A. Thiyagarajah, S. Ploux. Publié par Cardiocases.