Chapitre 5 · Bonus · Cas 2

Tachycardie en dansant : ce qu'ont vu le CRT-P et le DAI sous-cutané

Patient et épisode

Patient

  • Patient d’environ 45 ans, cardiomyopathie dilatée, en liste de transplantation cardiaque : CRT-P VISIONIST X4 implanté 6 ans plus tôt et DAI sous-cutané EMBLEM MRI ajouté 2 mois plus tôt (zone de choc 230 bpm, zone de choc conditionnel 200 bpm, SMART Pass actif, stimulation post-choc désactivée)
  • Un soir, en dansant : le CRT-P mémorise l’épisode V-47 « TSV (V<=A) », A 196 / V 198 bpm, 1 min 48 s ; le DAI sous-cutané mémorise l’épisode 001, traité, 2 chocs, impédance de choc 133 Ω

Le tracé

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Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 1/12 — Tachycardie en dansant : ce qu'ont vu le CRT-P et le DAI sous-cutané
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 2/12 — Tachycardie en dansant : ce qu'ont vu le CRT-P et le DAI sous-cutané
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 3/12 — Tachycardie en dansant : ce qu'ont vu le CRT-P et le DAI sous-cutané
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 4/12 — Tachycardie en dansant : ce qu'ont vu le CRT-P et le DAI sous-cutané
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 5/12 — Tachycardie en dansant : ce qu'ont vu le CRT-P et le DAI sous-cutané
  1. CRT-P, voies atriale et VD, début de son épisode mémorisé : tachycardie sinusale en dansant, environ 130 bpm. Chaque événement atrial est conduit : le VG est détecté en premier et le VD environ 90 ms plus tard, avant que le dispositif ne stimule : pas de stimulation BiV. Quelques ESV isolées (marqueurs VT)
  2. Le piège : une salve d’ESV (marqueurs VT), le VD détecté en premier et plus rapide que l’oreillette, qui garde son rythme sinusal. La salve est brève : ce n’est pas la tachycardie, mais elle la déclenche
  3. Après une pause, une tachycardie régulière 1:1 à environ 190 bpm. À son début, l’oreillette mène : le cycle atrial change d’abord et le ventricule suit, l’oreillette entraînant le ventricule, comme dans une tachycardie atriale conduite en 1:1. Les événements atriaux sont marqués AS-Fl (rapides, non suivis) ; V-Epsd : le CRT-P ouvre l’épisode qu’il appelle « TSV (V<=A) », et ici l’étiquette est juste
  4. Plus tard, après une coupure (‖) de l’EGM mémorisé : FV, petits signaux VD irréguliers (marqueurs VT), pendant que l’oreillette garde son propre rythme, plus lent
  5. Artéfact de choc sur les deux voies : le second choc du DAI sous-cutané arrête la FV. Après une pause d’environ 1,3 s, le CRT-P stimule l’oreillette et les deux ventricules à la fréquence de base (AP, puis LVP et RVP, 40 bpm)

Le DAI sous-cutané, le même soir

  • Le DAI sous-cutané ajouté deux mois plus tôt a mémorisé le même événement (son horloge avance d’une heure sur celle du CRT-P) : son S-ECG, de la tachycardie 1:1 à la fin
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 6/12 — Tachycardie en dansant : ce qu'ont vu le CRT-P et le DAI sous-cutané
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 7/12 — Tachycardie en dansant : ce qu'ont vu le CRT-P et le DAI sous-cutané
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Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 10/12 — Tachycardie en dansant : ce qu'ont vu le CRT-P et le DAI sous-cutané
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 11/12 — Tachycardie en dansant : ce qu'ont vu le CRT-P et le DAI sous-cutané
Électrogramme Boston Scientific CRT, segment 12/12 — Tachycardie en dansant : ce qu'ont vu le CRT-P et le DAI sous-cutané
  1. DAI sous-cutané, la tachycardie 1:1 à environ 190 bpm : complexes réguliers, tous marqués S (détectés), avec la même morphologie que les battements sinusaux du patient : un rythme supraventriculaire. Sous la zone de choc conditionnel (200 bpm) : pas de traitement
  2. Vers 35,5 s, les complexes changent : plus petits, différents et plus rapides (environ 240 bpm) : la TA a dégénéré en TV
  3. La TV est dans la zone de choc (au-dessus de 230 bpm) : battements marqués T (détection de tachycardie), puis début de la charge (C)
  4. Fin de charge (E) et premier choc vers 54 s
  5. Après le choc, le rythme dégénère en FV
  6. Seconde charge (C) et second choc vers 73 s, qui arrête la FV
  7. Après le second choc : une pause, puis des battements lents. Le S-ECG n’est plus mémorisé, mais ses marqueurs (S) continuent à environ 120 bpm (pages 3-4 du rapport) : une tachycardie sinusale

Points à retenir

  • Le piège est la salve d’ESV : elle ressemble au début d’une TV, mais elle ne fait que déclencher la tachycardie régulière qui suit. Juger cette tachycardie sur son propre début : ici l’oreillette mène (l’oreillette entraîne le ventricule), comme dans une tachycardie atriale conduite en 1:1
  • Le DAI sous-cutané aide : pendant la tachycardie 1:1, ses complexes gardent la morphologie sinusale, un rythme supraventriculaire, qu’il a laissé à juste titre sans traitement sous sa zone de choc conditionnel (200 bpm)
  • La TA a ensuite dégénéré en TV, avec des complexes plus petits et plus rapides (environ 240 bpm) : le DAI sous-cutané l’a détectée dans la zone de choc et l’a choquée ; une FV a suivi, choquée à son tour, et le rythme est revenu en tachycardie sinusale
  • Avec deux dispositifs, aligner les enregistrements sur ce qu’ils montrent, pas sur leurs horloges : ici les deux horloges avaient une heure d’écart pour le même événement. Le CRT-P a stimulé après les chocs (la stimulation post-choc du DAI sous-cutané était désactivée)

Résumé

  • Pendant une tachycardie sinusale en dansant, une salve d’ESV déclenche une TSV 1:1, probablement une tachycardie atriale : l’oreillette mène à son début, et les complexes du DAI sous-cutané gardent leur morphologie sinusale. La TA dégénère en TV, que le DAI sous-cutané choque ; une FV suit, choquée à son tour, puis une tachycardie sinusale revient

Message clinique

Parfois, plusieurs dispositifs peuvent cohabiter : par exemple un stimulateur sans sonde en secours d’un stimulateur existant défaillant, un DAI sous-cutané en plus d’une CRT en cas de problème d’accès veineux, ou une CRT en plus d’un DAI sous-cutané quand un BBG ou un bloc AV apparaît

Practice out loud

Just describe the tracing. What do you think is going on? Describing the numbers can help.

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Extrait de Boston Scientific CRT — cas cliniques par M. Strik. Publié par Cardiocases. Chaque repère numéroté d’un tracé est expliqué dans la liste qui le suit ; touchez un repère sur le tracé ou une entrée de la liste.