Chapitre 1 · Compteurs · Cas 9
Nouvelles recommandations et nombre de cycles en détection initiale
Patient et épisode
Patient
- homme implanté d’un défibrillateur simple chambre Ellipse pour myocardiopathie ischémique sévère avec épisodes répétés de TV non soutenue ; consultation pour épisode de syncope avec choc électrique
Le tracé
Touchez un numéro sur le tracé, ou une ligne de la liste ci-dessous
Épisode 1
- rythme sinusal
- démarrage d’une tachycardie monomorphe à début brutal, régulière avec modification de la morphologie ; probable TV ; premiers cycles classés (-)
- premier cycle classé T
- après 6 cycles classés T, enregistrement de l’épisode dans les mémoires du dispositif
- réduction spontanée ; le compteur de TV n’a pas été complété
Épisode 2
- épisode identique
- après 16 cycles classés T, le compteur de TV est complété
- première thérapie (rampe)
- accélération de la fréquence puis réduction
Épisode 3
- épisode identique
- après 16 cycles classés T, le compteur de TV est complété
- première thérapie (rampe)
- absence de réduction et accélération du rythme ventriculaire ; l’arythmie devient très rapide et est détectée en zone de FV
- compteur de FV complété après 12 cycles classés F
- choc électrique de 30 Joules
- choc efficace et diagnostic de retour sinusal
Données de l'interrogation
Les points à retenir
- ce tracé montre également un exemple de stimulation ventriculaire pro-arythmogène et dégradant une tachycardie ventriculaire monomorphe en une arythmie ventriculaire polymorphe avec syncope et nécessité de délivrer un choc électrique pour rétablir un rythme viable
- ce patient présentait de multiples épisodes de TV non soutenue avant l’implantation ; la priorité de la programmation consiste à éviter toute thérapie sur ces épisodes d’arythmie spontanément résolutifs ; 2 options peuvent être privilégiées : programmer des bornes basses des zones de tachycardie supérieures à la fréquence de la TV clinique ou programmer un nombre de cycles importants en détection initiale pour favoriser la réduction spontanée
- le risque d’accélération d’une TV monomorphe ne compromettant pas la survie du patient à court terme en une FV potentiellement léthale si les chocs électriques sont ensuite inefficaces, explique le virage observé dans les recommandations internationales, à savoir la programmation en première intention d’un nombre élevé de cycles en détection initiale ; un des objectifs principaux de programmation des premiers dispositifs implantés (dans les années 1980-1990) était de traiter sans délai les différentes arythmies détectées (TV ou FV) ; différentes raisons peuvent expliquer cette stratégie initiale et cette culture de traitement rapide par choc électrique : la plupart des premiers patients étaient implantés en prévention secondaire, le risque de sous-détection d’une FV était préoccupant, différentes études avaient montré une augmentation du seuil de défibrillation pour des chocs monophasiques en parallèle avec la durée de l’épisode ; de même, la documentation des thérapies inappropriées était limitée dans la mesure où les tout premiers dispositifs n’enregistraient pas de tracés
- différentes avancées technologiques, l’augmentation de la proportion de patients implantés en prévention primaire, les problèmes largement médiatisés de thérapies inappropriées sur rupture de sonde ainsi que les résultats de différentes études de grande envergure ont participé à considérablement modifier la façon d’envisager la programmation des défibrillateurs modernes ; l’étude PREPARE a la première montré qu’allonger les temps de détection permettait de réduire le nombre de chocs délivrés sans augmenter les complications (syncope, mort subite …) ; l’étude Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial : Reduce Inappropriate Therapy (MADIT-RIT) va montrer l’impact positif d’une programmation avec une zone unique de FV élevée (> 200 battements/minute) ou d’une programmation de durées allongées (1 minute pour la zone entre 170 et 200 battements/minute et 12 secondes entre 200 et 250 battements/minute) par rapport à une programmation conventionnelle ; d’autres études et méta-analyses ont confirmé un bénéfice en termes de réduction de thérapies appropriées ou inappropriées et un bénéfice en termes de mortalité suggérant l’importance déterminante de la programmation
- les programmations nominales proposées par les constructeurs ont progressivement évolué ; en 2015 puis en 2019, les principales sociétés savantes ont proposé des recommandations pour la programmation des défibrillateurs implantables reprenant la nécessité de programmer des zones de détection élevées par défaut avec des durées initiales allongées
- pour un patient implanté en prévention primaire d’un défibrillateur AbbottTM, il est recommandé de programmer une zone de TV à partir de 187 battements/minute avec 30 cycles en détection initiale et une zone de FV à partir de 240 ou 250 battements/minute avec 30 cycles en détection initiale;
- pour un patient implanté en prévention secondaire, il est recommandé d’ajouter une zone de TV à une fréquence 10 à 20 battements plus lents que la tachycardie clinique
Practice out loud
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Extrait de Défibrillateur Automatique Implantable — cas cliniques basés sur des tracés par P. Bordachar, M. Strik, A. Thiyagarajah, S. Ploux. Publié par Cardiocases. Chaque marqueur numéroté sur un tracé est expliqué dans la liste ci-dessous ; touchez un marqueur sur le tracé ou une ligne de la liste.