Les périodes réfractaires atriales
Généralités
Informations générales
La suppression et la période réfractaire post-auriculaire
Le blanking atrial et la période réfractaire atriale (PRA) se produisent après des événements atriaux stimulés ou détectés.
Période réfractaire post-ventriculaire et auriculaire
Suppression post-ventriculaire et auriculaire (PVAB)
Il s'agit d'une période réfractaire absolue appliquée dans l'oreillette après détection et stimulation ventriculaire. Tout événement ventriculaire détecté ou stimulé redémarre la PVAB, qui est également la première partie de la PVARP. La PVAB est limitée à des valeurs inférieures ou égales à celles de la PVARP programmée.
Son but est d'éviter la détection par la chaîne auriculaire :
- artefact de stimulation ventriculaire
- dépolarisation du ventricule spontané ou stimulé
Cette suppression est utilisée lorsque le stimulateur cardiaque fonctionne en modes DDD, DDI, VDD et VDI.
Période réfractaire post-ventriculaire et auriculaire (PVARP)
La période réfractaire auriculaire post-ventriculaire (PVARP) est déclenchée par la détection ou la stimulation ventriculaire.
Il se produit lorsque le stimulateur cardiaque fonctionne en modes DDD, DDI et VDD.
Son objectif principal est d'empêcher la détection d'ondes P rétrogrades qui pourraient déclencher des tachycardies par réentrée électronique (modes de repérage auriculaire). Lorsque le stimulateur cardiaque fonctionne en mode DDI, le PVARP empêche l'inhibition auriculaire en détectant les ondes P rétrogrades.
Sa première partie est occupée par le PVAB et est donc absolument réfractaire (selon le fabricant). Après le PVAB, la période est relative. Pendant la PVARP, les événements atriaux intrinsèques peuvent être détectés comme des événements réfractaires et identifiés sur les enregistrements de marqueurs d'événements, mais ils n'affectent pas la synchronisation de l'intervalle de stimulation. Ainsi, un événement auriculaire détecté au cours de cette période n'induit pas de retard AV. Lorsque le stimulateur cardiaque fonctionne en modes DDD et DDI, la stimulation auriculaire planifiée n'est pas inhibée.
Pour éviter de recycler la stimulation ventriculaire sur une onde P rétrograde, la PVARP doit théoriquement être programmée à une valeur supérieure au temps de conduction ventriculo-atrial rétrograde du patient. La valeur moyenne du temps de conduction rétrograde se situe entre 220 et 280 ms, selon le patient, mais peut parfois être encore plus longue, ce qui nécessite une adaptation de la PVARP.
Cependant, une PVARP trop longue peut induire l'apparition d'un bloc 2:1 à des fréquences intrinsèques élevées lorsque le stimulateur cardiaque fonctionne en mode de poursuite auriculaire (DDD ou VDD). Pour réduire le point 2:1, la PVARP peut être configurée pour varier en fonction de la fréquence indiquée par le capteur (PVARP modulée par le capteur) ou de la fréquence auriculaire moyenne (PVARP automatique). Les spécificités des réglages de stress sont abordées dans un autre chapitre.
Informations spécifiques à la marque
1. La suppression et la période réfractaire post-auriculaire
Abbott
La période réfractaire auriculaire post-détection est programmable (entre 93 et 190 ms, valeur nominale 93 ms).
De même, après la stimulation auriculaire, il existe une période réfractaire auriculaire programmable (entre 190 et 470 ms, valeur nominale 190 ms).
Les événements survenant pendant cette période réfractaire ne sont pas pris en compte lors du comptage des arythmies auriculaires (calcul de la fréquence auriculaire filtrée).
Biotronik
La période réfractaire auriculaire (PRA) se produit après un événement auriculaire stimulé ou détecté (en bleu sur l'image) lorsqu'il n'est pas dans la période réfractaire. Elle est réglée sur Auto en valeur nominale, ce qui signifie qu'elle est égale à une valeur fixe de 225 ms, mais qu'elle est automatiquement augmentée si le délai AV est réglé sur une valeur supérieure à 225 ms. Ce paramètre n'est pas programmable.
Boston Scientific
La période réfractaire auriculaire est différente après la détection et après la stimulation. Ces deux valeurs ne sont pas programmables.
Après la détection auriculaire, il y a une période réfractaire auriculaire de 85 ms, décomposée en une période réfractaire absolue de 30 ms, une fenêtre de bruit de 40 ms et une période réfractaire absolue de 15 ms.
Après la stimulation auriculaire, la période réfractaire auriculaire est de 150 ms, décomposée en 110 ms de période réfractaire absolue et 40 ms de fenêtre de bruit.
Medtronic
Si le stimulateur est programmé pour le mode MVP et fonctionne en mode ADI, la période réfractaire auriculaire est automatiquement ajustée à 75% du cycle cardiaque, jusqu'à un maximum de 600 ms.
Microport
Après détection de l'oreillette, une période réfractaire de 80 ms est déclenchée au niveau de l'oreillette. Les 30 premières ms sont une période réfractaire absolue, et les 50 ms suivantes sont automatiquement redéclenchées en cas de détection. La valeur de cette période n'est pas programmable.
En mode DDD, après stimulation auriculaire, les périodes correspondant au retard AV sont des périodes réfractaires absolues à l'étage auriculaire.
Après détection ou stimulation auriculaire, une autre période réfractaire relative est déclenchée au niveau auriculaire. Sa durée est dynamique et calculée en fonction du rythme auriculaire. Elle n'est effective qu'après la fin de la période réfractaire atriale de 80 ms. Son but est de détecter l'accélération du rythme atrial (d'où son nom : fenêtre DARA).
Lorsque le mode de stimulation SafeR double chambre est programmé et fonctionne en ADI, une période réfractaire de 150 ms est déclenchée à l'étage auriculaire. Les 100 premières ms sont une période réfractaire absolue, et les 50 ms suivantes peuvent être automatiquement redéclenchées. La valeur de cette période n'est pas programmable.
2. Période réfractaire auriculaire post-ventriculaire
- La suppression post-ventriculaire et auriculaire est programmable pour les 5 sociétés.
- Un événement auriculaire survenant pendant cette période n'apparaît pas sur la chaîne de marqueurs et est ignoré par les fonctions de stimulation antibradycardique des stimulateurs cardiaques Boston Scientific, Abbott et Microport CRM-Sorin.
- Un événement auriculaire survenant au cours de cette période apparaît sur la chaîne de marqueurs mais est ignoré par les fonctions de stimulation antibradycardique des stimulateurs Biotronik.
- Un événement auriculaire survenant au cours de cette période apparaît dans la chaîne de marqueurs et est inclus dans le décompte des arythmies auriculaires pour les derniers stimulateurs cardiaques Medtronic.
- Il n'y a pas de PVARP dans les stimulateurs Microport CRM-Sorin. Il est remplacé par la fenêtre DARA et RetroPwatch.
- Il n'y a pas de PVARP après un événement ventriculaire détecté (à l'exception du PVC) pour les stimulateurs cardiaques Biotronik.
Abbott
Blanchiment atrial post-ventriculaire
Après la stimulation ventriculaire, il y a une période réfractaire auriculaire de 60 à 250 ms (valeur nominale, 150 ms). Les événements survenant pendant cette période réfractaire ne sont pas pris en compte lors du comptage des arythmies auriculaires (calcul de la fréquence auriculaire filtrée).
Période réfractaire post-ventriculaire et auriculaire (PVARP)
Le PVARP est programmable entre 125 et 500 ms (valeur nominale 275 ms).
La programmation d'un PVARP dynamique permet d'adapter la valeur du PVARP à votre fréquence cardiaque. Ce paramètre peut être réglé sur Off, Low, Medium, High). Il faut également programmer le PVARP le plus court (programmable entre 125 et 475 ms, valeur nominale 175 ms).
Biotronik
Blanchiment auriculaire post-ventriculaire : protection en champ lointain
Il s'agit d'une période réfractaire appliquée dans l'oreillette après la détection et la stimulation ventriculaire afin d'éviter le cross-tapping (protection du champ lointain).
La valeur nominale est de 100 ms (programmable entre 100 et 220 ms) après un ventricule spontané (VS) et de 150 ms (programmable entre 100 et 220 ms) après un ventricule stimulé. Si un événement se situe dans cette zone vide, il est noté Ars (FFP) mais ne déclenche pas de délai AV et n'est pas pris en compte pour le diagnostic des arythmies atriales.
Période réfractaire post-ventriculaire et auriculaire (PVARP)
La période réfractaire auriculaire post-ventriculaire (PVARP) est déclenchée uniquement par la stimulation ventriculaire dans un stimulateur cardiaque Biotronik, et non par la détection ventriculaire (VS). Elle est également déclenchée par une extrasystole ventriculaire.
Le PVARP est programmable sur Auto ou de 175 à 600 ms. La PVARP post-extrasystole est prolongée de 150 ms (PVARP + 150 ms).
Lorsque la PVARP est réglée sur Auto, la PVARP nominale est de 250 ms. La PVARP est prolongée de 50 ms pendant 7 jours lorsqu'un épisode de TRE est diagnostiqué et traité. En l'absence de PMT pendant 7 jours, la PVARP est réduite de 50 ms jusqu'à une valeur minimale de 175 ms).
Boston Scientific
Blanchiment atrial post-ventriculaire
Cette suppression peut être programmée sur une valeur fixe ou sur SMART. La suppression auriculaire est différente pour la détection post-stimulation et la détection post-ventriculaire.
L'objectif de la programmation SMART est de réduire les temps de blanking tout en minimisant le risque d'écoute croisée en :
- l'élimination de la fenêtre de bruit de la période de suppression
- l'augmentation du seuil de contrôle automatique de gain pour éviter le cross-tapping (AGC augmenté à 3/8 du pic mesuré, ce qui conduit temporairement à une sensibilité plus faible)
La suppression atriale après stimulation ventriculaire peut être réglée sur une valeur fixe (valeur nominale de 125 ms) ou sur SMART (durée de 37,5 ms sans fenêtre de bruit).
La suppression auriculaire après la détection ventriculaire peut être réglée sur une valeur fixe (valeur nominale de 45 ms) ou sur SMART (durée de 15 ms sans fenêtre de bruit).
Medtronic
Suppression post-ventriculaire et auriculaire (PVAB)
Sur les stimulateurs Adapta et les stimulateurs plus anciens, un événement auriculaire survenant pendant cette période n'apparaît pas sur la chaîne de marqueurs et est ignoré par les fonctions de stimulation antibradycardique.
Pour les stimulateurs cardiaques plus récents, tels que Ensura ou Advisa (une plateforme partagée avec les défibrillateurs), la réponse à un événement auriculaire survenant au cours de cette période diffère et est déterminée par deux paramètres programmables : l'intervalle PVAB et la méthode PVAB.
Si la méthode PVAB est programmée sur "absolu" : le fonctionnement est identique à celui des anciens stimulateurs cardiaques et l'événement n'apparaît pas sur la chaîne de marqueurs.
Si la méthode PVAB est réglée sur "partiel" : un événement auriculaire survenant au cours de cette période apparaît sur la chaîne de marqueurs et est étiqueté Ab. Cet événement auriculaire ne déclenche pas de retard AV, mais est pris en compte pour le diagnostic d'arythmie auriculaire. La sensibilité auriculaire reste inchangée.
Si la méthode PVAB est réglée sur "partiel +", l'opération est identique à la précédente, sauf qu'après un événement ventriculaire détecté ou stimulé, le seuil de détection auriculaire augmente et l'appareil devient moins sensible (pour éviter l'écoute croisée).
Période réfractaire post-ventriculaire et auriculaire (PVARP)
La PVARP peut être réglée sur une valeur fixe ou automatique. Lorsque la PVARP automatique est programmée, le stimulateur détermine une valeur pour la PVARP en fonction de la fréquence auriculaire moyenne. La PVARP automatique est conçue pour augmenter la fréquence du bloc 2:1 en raccourcissant la PVARP et le délai AV détecté (le cas échéant) à des fréquences de suivi plus élevées, et pour offrir une protection contre l'ERR à des fréquences minimales avec une PVARP plus longue.
La valeur minimale programmable du paramètre PVARP définit une limite pour le PVARP le plus court autorisé.
Microport
Blanchiment atrial post-ventriculaire
Après la stimulation ventriculaire, une période réfractaire absolue de 150 ms (valeur nominale) est déclenchée au niveau auriculaire. Les 100 premières ms constituent une période réfractaire absolue, et les 50 ms suivantes sont automatiquement redéclenchées.
Après la détection ventriculaire, une période réfractaire absolue de 100 ms (valeur nominale) est déclenchée au stade auriculaire. Les 50 premières ms sont une période réfractaire absolue, et les 50 ms suivantes peuvent être automatiquement redéclenchées.
Lorsque l'utilisateur modifie la valeur du PVAB (post-stimulation), il modifie également le PVAB post-détection.
Période réfractaire post-ventriculaire et auriculaire (PVARP)
Les stimulateurs cardiaques Sorin CRM-Microport présentent certaines spécificités en termes de périodes réfractaires auriculaires. Il n'y a pas à proprement parler de PVARP, qui est remplacée par :
- la fenêtre DARA : à la suite d'un événement auriculaire, une période réfractaire relative est déclenchée au stade auriculaire. Sa durée est dynamique et calculée en fonction du rythme auriculaire. Sa fonction principale est de détecter l'accélération du rythme atrial (d'où son nom : fenêtre DARA). La seconde fonction de la fenêtre DARA est d'éviter le déclenchement du délai AV sur des détections auriculaires trop proches d'un événement ventriculaire. Son fonctionnement, avec le calcul dynamique de la durée de la fenêtre DARA, est expliqué dans le chapitre sur la gestion des arythmies atriales.
- RetroPwatch : suite à une détection ventriculaire considérée comme un PVC, une période réfractaire relative est déclenchée au niveau auriculaire. Sa durée est de 500 ms.
