ATP et TV
L'une des priorités de la programmation des défibrillateurs est de minimiser l'administration de chocs sans compromettre la sécurité du patient. Il faut adopter la modalité de traitement la moins agressive et la moins douloureuse pour mettre fin à une arythmie. Le principe de la stimulation anti-tachycardique est de capturer l'arythmie et d'interrompre une TV organisée en pénétrant dans son circuit de propagation à travers les ventricules. Le ventricule doit donc être stimulé à un rythme plus rapide que celui de la tachycardie. La stimulation anti-tachycardique est indolore, diminue la consommation d'énergie et épargne les batteries. Elle doit donc être privilégiée comme traitement de première intention des troubles du rythme ventriculaire organisés, même lorsqu'ils sont rapides. L'efficacité de ce type de thérapies a été confirmée dans une large gamme de taux de TV puisque la stimulation anti-tachycardique s'est constamment révélée efficace pour mettre fin à 90% des tachycardies ventriculaires lentes (< 200 bpm) avec cependant un faible risque d'accélération (1%-5%). Ces observations ont permis de repositionner le DAI comme un dispositif d'ATP avec une défibrillation de secours uniquement en cas de besoin.
Différents facteurs électrophysiologiques influencent directement la capacité d'une séquence de stimulation anti-tachycardique à réduire une TV : la durée du cycle tachycardique, la présence d'une lacune excitable dans le circuit de la TV et le temps de conduction entre le site de stimulation et le site de formation de l'impulsion.
La probabilité d'efficacité d'une séquence ATP est également influencée par des facteurs spécifiques au schéma de stimulation lui-même : le moment du stimulus, l'intervalle de couplage, le taux et le nombre d'impulsions dans la séquence, la proximité du site de stimulation par rapport au circuit et le nombre de sites de stimulation.
Plusieurs réglages doivent être programmés pour optimiser l'efficacité de ce type de thérapie évaluée comme le rapport entre la fin de l'épisode et l'effet indésirable (accélération de l'arythmie) :
Type de séquences : rafale, rampe
Une séquence de stimulation en rafale consiste en un train d'impulsions de stimulation avec un intervalle interstimulus égal. Il s'agit du type de séquence le plus couramment utilisé dans la pratique clinique.
Une séquence de stimulation en rampe consiste en un train d'impulsions de stimulation avec un intervalle interstimulus automatiquement décroissant.
Dans cette gamme de TV (< 200 bpm), la stimulation en rafale et la stimulation en rampe se sont avérées d'une efficacité équivalente pour mettre fin à la TV avec un risque faible similaire de provoquer une accélération.
Nombre de séquences de stimulation
Le nombre de séquences programmées varie en fonction de la vitesse de la tachycardie. Dans une zone de TV lente, un grand nombre de séquences peut être programmé afin de retarder au maximum la délivrance du choc pour une tachycardie qui ne menace pas la survie à court terme du patient. Il est en effet possible de ne pas programmer de choc électrique pour cette zone de tachycardie lente (VT-1). Pour les tachycardies entre 150 et 200 bpm, il est habituel de programmer 3 à 6 séquences consécutives d'ATP.
Nombre d'impulsions par séquence
En moyenne, 5 à 15 impulsions consécutives sont programmées dans chaque salve. Si le nombre d'impulsions est insuffisant, elles risquent de ne pas pénétrer dans le circuit de la tachycardie et de rester inefficaces. En revanche, si le nombre d'impulsions est excessif, elles risquent de se terminer et de provoquer à nouveau la tachycardie. Un stimulus de stimulation supplémentaire peut être ajouté systématiquement d'une séquence à l'autre.
Couplage par rapport au cycle de stimulation
Le cycle de couplage (délai entre le dernier événement ventriculaire détecté et le premier stimulus) et le cycle de stimulation (délai entre le premier et le deuxième stimulus) peuvent être programmés différemment selon les entreprises. Plus l'intervalle de couplage est court, plus la thérapie est agressive et plus le risque d'accélération de la tachycardie est élevé. Les deux intervalles de couplage peuvent être programmés en pourcentage ou en cycles fixes (en ms). Il semble plus judicieux de programmer en pourcentages afin de les adapter au rythme de la tachycardie et à ses variations. Le pourcentage est calculé à partir de la moyenne des 4 cycles précédant la thérapie.
Couplage minimum
Il est possible de programmer une limite de cadence au-delà de laquelle, quelle que soit la programmation, l'appareil ne sera pas cadencé. Si, au cours d'une rampe, par exemple, l'intervalle minimum a été atteint, les cycles suivants seront rythmés à cette longueur de cycle de couplage minimum sans autre décrémentation.
Durée la plus longue de l'ATP
Cette durée (dénomination différente selon les entreprises) est le temps après lequel les séquences d'ATP sont interrompues au profit de la délivrance d'un choc électrique. Cette caractéristique a été conçue pour éviter un retard dans la délivrance du premier choc par la délivrance d'un trop grand nombre de séquences d'ATP.
Amplitude de l'impulsion de stimulation
Les chances d'une capture ventriculaire fiable peuvent être augmentées en programmant indépendamment l'amplitude et la durée des impulsions ATP.
Site de stimulation de l'ATP
Le changement du site de stimulation peut modifier la capacité d'une impulsion de stimulation à interagir avec le circuit de tachycardie et à y mettre fin. Dans les DAI à une ou deux dérivations, la seule possibilité est la stimulation du ventricule gauche. En revanche, les dispositifs de TRC offrent la possibilité d'un site de stimulation alternatif. L'ATP délivrée à partir de la sonde ventriculaire gauche ou des sondes de stimulation BiV peut, d'un point de vue théorique, augmenter le succès par rapport à la stimulation à partir de la sonde ventriculaire droite, étant donné que de nombreux circuits réentrants apparaissent dans les parois du ventricule gauche.
