Screening manuel pour l'implantation d'un défibrillateur sous-cutané

Ces 2 tracés illustrent les modalités de la procédure manuelle de screening permettant de déterminer l'éligibilité d'un patient à l'implantation d'un défibrillateur sous-cutané. L'occurrence des chocs inappropriés, principalement secondaires à une surdétection de l'onde T, était relativement fréquente sur les premières versions de défibrillateur sous-cutané. De même, un faible nombre des toutes premières procédures s'était soldé par un échec devant l'incapacité à obtenir une amplitude d'onde R compatible avec une détection satisfaisante. Quelques études de faible effectif ont permis de mettre en évidence certaines caractéristiques favorisant une mauvaise qualité des enregistrements sous-cutanés (myocardiopathie hypertrophique, troubles électrolytiques, patients obèses ...) avec toutefois une valeur prédictive assez faible suggérant la nécessité d'un screening individualisé permettant d'identifier avant l'implantation les mauvais candidats pour ce type de dispositif. Il existe une corrélation étroite entre électrogrammes cutanés et électrogrammes sous-cutanés en termes d'amplitude de l'onde R et de l'onde T suggérant la possibilité de prédire la qualité des enregistrements sous-cutanés à partir de l'enregistrement d'un tracé électrocardiographique de surface. Un test de screening est aujourd'hui réalisé systématiquement chez tous les candidats susceptibles de bénéficier de l'implantation d'un défibrillateur sous-cutané afin d'en optimiser la sensibilité et la spécificité et d'exclure les patients ne présentant pas les caractéristiques électrocardiographiques requises pour un fonctionnement adapté du dispositif.

La détection d'un défibrillateur sous-cutané est réalisée suivant 1 des 3 vecteurs formés par les 2 électrodes situées sur la sonde et le boitier: le vecteur primaire entre l'électrode proximale et le boitier, le vecteur secondaire entre l'électrode distale et le boitier et le vecteur supplémentaire entre l'électrode distale et l'électrode proximale. Des électrodes cutanées sont positionnées au niveau des 3 futurs pôles de détection. Dix à vingt secondes d'électrocardiogramme sont enregistrées à partir de ces dérivations en position couchée et en position assise ou debout, pour valider qu'au moins un des 3 vecteurs de détection permet un ratio acceptable entre amplitude de l'onde R et amplitude de l'onde T quelle que soit la position testée. L'enregistrement est réalisé avec une vitesse de défilement de 25 mm/s et avec différents niveaux possibles d'amplification (de 5 à 20 mm/mV).

Le screening pré-implantatoire peut être réalisé manuellement à l'aide d'une réglette proposée par la société Boston Scientific^TM, au format très proche de celui d'une règle ECG standard. Cette réglette (modèle 4744) inclut les marques permettant de mesurer la fréquence cardiaque (règle ECG-standard), le guide indiquant la mesure de 14 cm à utiliser pour positionner les électrodes de surface lors du test de screening et les 6 profils colorés de morphologie différente. On retrouve sur chaque profil de couleur une fenêtre identique au-dessus et au-dessous de la ligne de base pour pouvoir analyser les déflexions positives (ondes R, ondes P, ondes T) et les déflexions négatives (ondes S, ondes T inversées).

La réglette est positionnée sur l'enregistrement analysé avec dans un premier temps recherche du profil coloré correspondant le mieux à l'amplitude du complexe QRS. La ligne horizontale est alignée sur la ligne de base isoélectrique et le bord gauche du profil est aligné avec le début du QRS.

Pour que le vecteur soit validé, il faut que l'amplitude maximale du complexe QRS s'inscrive dans la fenêtre délimitée par la ligne pointillée et le pic du profil coloré et que l'intégralité du complexe QRS et de l'onde T soit contenue à l'intérieur du profil coloré. Pour les signaux biphasiques (RS), le pic le plus ample doit être utilisé. Ces profils colorés correspondent au profil de modification de la sensibilité utilisé ensuite par le dispositif pour la zone de choc. Il s'agit donc du profil le plus sensible, l'objectif du screening étant de se placer dans les "pires conditions" favorisant au maximum le risque de surdétection.

Différents profils électrocardiographiques sont associés avec la non validation d'un vecteur: onde R de trop faible ou de trop forte amplitude, onde T ou onde P trop amples. Un vecteur est non valide si:

1. avec une amplification maximale de 20 mm/mV, l'amplitude maximale du complexe QRS est trop faible pour s'inscrire dans la fenêtre délimitée par la ligne pointillée et le pic du profil coloré le plus petit (le jaune); le voltage minimal requis des complexes QRS est de 0.25 mV;
2. avec une amplification minimale de 5 mm/mV, l'amplitude maximale du complexe QRS est trop élevée pour s'inscrire dans la fenêtre délimitée par la ligne pointillée et le pic du profil coloré le plus grand (le rose); un voltage maximal des complexes QRS de 3.6 mV est  accepté;
3. quand l'amplitude maximale du complexe QRS s'inscrit dans la fenêtre délimitée par la ligne pointillée et le pic du profil coloré adapté, une partie du complexe QRS, de l'onde P ou de l'onde T se trouve en dehors du profil coloré.