Tracé périodique

Le BioMonitor a été développé pour permettre un enregistrement automatique d'épisodes diagnostiqués fibrillation auriculaire, bradycardie, asystolie, baisse brutale de fréquence ou fréquence ventriculaire élevée. Comme vu sur le tracé précédent, l'enregistrement peut être déclenché par le patient à la suite d'un épisode symptomatique. Le dispositif peut également transmettre périodiquement un tracé électrocardiographique, la fréquence de ces transmissions étant programmable. Par définition, ces tracés périodiques enregistrés au hasard n'ont pas vocation à avoir un intérêt diagnostique et leur analyse est souvent négligée. Ils permettent toutefois de pouvoir vérifier la qualité des tracés même en l'absence d'épisodes enregistrés. La fiabilité et la capacité diagnostique du système dépendent en grande partie de la qualité des tracés et de la possibilité d'identifier correctement les différentes composantes de l'électrocardiogramme (ondes P, complexes QRS, ondes T) sans parasitage par une source extérieure (myopotentiels, interférences externes ...) L’implantation d’un Holter-implantable est habituellement réalisée sous anesthésie locale dans la salle où sont implantés les stimulateurs cardiaques. Après désinfection large de la région thoracique gauche, le dispositif est positionné entre le premier espace intercostal et la quatrième côte. La qualité des futurs tracés enregistrés, la possibilité d’éviter la surdétection de parasites saturant les mémoires et la possibilité de correctement discriminer les différents types d’arythmie dépendent directement de l’optimisation de la procédure d’implantation avec deux éléments à privilégier:

1. l'optimisation du recueil des ondes R; de petites variations d’orientation du dispositif peuvent s’accompagner de variations importantes d’amplitude et de morphologie des signaux détectés. Il existe deux types possibles d’enregistrement : les enregistrements déclenchés par le patient à la suite de la survenue de symptômes et les enregistrements automatiques en rapport avec la détection d’une bradycardie ou d’une tachycardie. Lors d’un enregistrement déclenché par le patient, une visualisation correcte des ondes P, des ondes R et des ondes T facilite la différenciation entre tachycardie ventriculaire et tachycardie supra-ventriculaire mais également entre pause sinusale et épisode de bloc auriculo-ventriculaire. A l’opposé, l’enregistrement automatique est basé uniquement sur l’analyse du rythme ventriculaire et sur le comptage des ondes R, la spécificité pouvant être altérée par une sur-détection des ondes P ou des ondes T par le dispositif. Il est donc essentiel d'obtenir une balance équilibrée entre détection de l'intégralité des ondes R sans surdétection des ondes P ou T pour éviter une surcharge des mémoires (épisodes diagnostiqués bradycardie si sous-détection, épisodes diagnostiqués tachycardie si surdétection) tout en visualisant de façon effective les ondes P pour permettre une différentiation entre dysfonction sinusale et bloc auriculo-ventriculaire lors d'un épisode de bradycardie ou d'asystolie.  
2. la réduction du risque de surdétection de parasites musculaires; pour garantir la fiabilité de la détection automatique des épisodes, il est important de réduire au maximum les mouvements du dispositif dans la poche. La poche ne doit donc pas être trop grande pour éviter les mouvements ni trop petite pour éviter l’extériorisation du dispositif.

Il est à noter qu'il existe 2 niveaux de filtre différent. Pour la détection des complexes QRS et la classification des cycles, la bande de fréquence utilisée par le dispositif se situe entre 10 et 40 Hz pour éviter la surdétection de signaux à basse (ondes T, ondes P) et haute fréquence (myopotentiels et interférence électromagnétique). Pour faciliter l'interprétation des tracés par le médecin à partir du programmateur, les filtres utilisés sont différents (0.5 à 40 Hz) de façon à permettre la visualisation de signaux à basse fréquence tout en excluant les signaux à haute fréquence (artéfacts ...)

Sur le second tracé, on peut voir que les ondes P ne sont visualisables que sur quelques complexes et qu'elles sont filtrées sur la majorité. Si une pause ventriculaire survient, il sera difficile voire impossible de différencier pause sinusale et bloc auriculo-ventriculaire. 

le BioMonitor a été développé pour permettre un enregistrement automatique d'épisodes diagnostiqués fibrillation auriculaire, bradycardie, asystolie, baisse brutale de fréquence ou fréquence ventriculaire élevée. Comme vu sur le tracé précédent, l'enregistrement peut être déclenché par le patient à la suite d'un épisode symptomatique. Le dispositif peut également transmettre périodiquement un tracé électrocardiographique, la fréquence de ces transmissions étant programmable. Par définition, ces tracés périodiques enregistrés au hasard n'ont pas vocation à avoir un intérêt diagnostique et leur analyse est souvent négligée. Ils permettent toutefois de pouvoir vérifier la qualité des tracés même en l'absence d'épisodes enregistrés. La fiabilité et la capacité diagnostique du système dépendent en grande partie de la qualité des tracés et de la possibilité d'identifier correctement les différentes composantes de l'électrocardiogramme (ondes P, complexes QRS, ondes T) sans parasitage par une source extérieure (myopotentiels, interférences externes ...) L’implantation d’un Holter-implantable est habituellement réalisée sous anesthésie locale dans la salle où sont implantés les stimulateurs cardiaques. Après désinfection large de la région thoracique gauche, le dispositif est positionné entre le premier espace intercostal et la quatrième côte. La qualité des futurs tracés enregistrés, la possibilité d’éviter la surdétection de parasites saturant les mémoires et la possibilité de correctement discriminer les différents types d’arythmie dépendent directement de l’optimisation de la procédure d’implantation avec deux éléments à privilégier:

1. l'optimisation du recueil des ondes R; de petites variations d’orientation du dispositif peuvent s’accompagner de variations importantes d’amplitude et de morphologie des signaux détectés. Il existe deux types possibles d’enregistrement : les enregistrements déclenchés par le patient à la suite de la survenue de symptômes et les enregistrements automatiques en rapport avec la détection d’une bradycardie ou d’une tachycardie. Lors d’un enregistrement déclenché par le patient, une visualisation correcte des ondes P, des ondes R et des ondes T facilite la différenciation entre tachycardie ventriculaire et tachycardie supra-ventriculaire mais également entre pause sinusale et épisode de bloc auriculo-ventriculaire. A l’opposé, l’enregistrement automatique est basé uniquement sur l’analyse du rythme ventriculaire et sur le comptage des ondes R, la spécificité pouvant être altérée par une sur-détection des ondes P ou des ondes T par le dispositif. Il est donc essentiel d'obtenir une balance équilibrée entre détection de l'intégralité des ondes R sans surdétection des ondes P ou T pour éviter une surcharge des mémoires (épisodes diagnostiqués bradycardie si sous-détection, épisodes diagnostiqués tachycardie si surdétection) tout en visualisant de façon effective les ondes P pour permettre une différentiation entre dysfonction sinusale et bloc auriculo-ventriculaire lors d'un épisode de bradycardie ou d'asystolie.  
2. la réduction du risque de surdétection de parasites musculaires; pour garantir la fiabilité de la détection automatique des épisodes, il est important de réduire au maximum les mouvements du dispositif dans la poche. La poche ne doit donc pas être trop grande pour éviter les mouvements ni trop petite pour éviter l’extériorisation du dispositif.

Il est à noter qu'il existe 2 niveaux de filtre différent. Pour la détection des complexes QRS et la classification des cycles, la bande de fréquence utilisée par le dispositif se situe entre 10 et 40 Hz pour éviter la surdétection de signaux à basse (ondes T, ondes P) et haute fréquence (myopotentiels et interférence électromagnétique). Pour faciliter l'interprétation des tracés par le médecin à partir du programmateur, les filtres utilisés sont différents (0.5 à 40 Hz) de façon à permettre la visualisation de signaux à basse fréquence tout en excluant les signaux à haute fréquence (artéfacts ...)

Sur le second tracé, on peut voir que les ondes P ne sont visualisables que sur quelques complexes et qu'elles sont filtrées sur la majorité. Si une pause ventriculaire survient, il sera difficile voire impossible de différencier pause sinusale et bloc auriculo-ventriculaire.