TRE, Périodes réfractaires
Les périodes réfractaires atriales chez Medtronic
Le blanking et la période réfractaire atriale post-atriale
Si le stimulateur est programmé sur un mode MVP, et fonctionne en mode ADI, la période réfractaire atriale est automatiquement ajustée à 75% du cycle cardiaque jusqu’à un maximum de 600 ms.
Les périodes réfractaires atriales post-ventriculaires
Le blanking atrial post-ventriculaire (BAPV)
Sur la gamme des pacemakers Adapta et des pacemakers plus anciens, un événement atrial survenant dans cette période n’apparaît pas sur la chaine des marqueurs et est ignoré par les fonctions de stimulation antibradycardique.
Pour les stimulateurs les plus récents, comme l’Ensura ou l’Advisa (plateforme commune avec celle des défibrillateurs), le comportement en réponse à un événement atrial survenant dans cette période diffère et est déterminé en fonction de deux paramètres programmables : l’intervalle BAPV et la méthode BAPV.
Si la méthode BAPV est programmée sur « absolue » : le fonctionnement est identique aux pacemakers plus anciens et l’évènement n’apparaît pas sur la chaine de marqueur.
Si la méthode BAPV est programmée sur « partielle » : un événement atrial survenant dans cette période apparaît sur le chaine de marquer et est étiqueté Ab. Cet évènement atrial ne déclenche pas de délai AV mais est comptabilisé pour le diagnostic d’arythmie atriale. La sensibilité atriale n’est pas modifiée.
Si la méthode BAPV est programmée sur « partielle + », le fonctionnement est identique au précédent si ce n’est qu’après un événement ventriculaire détecté ou stimulé, le seuil de détection atriale augmente et le dispositif devient moins sensible (pour éviter l'écoute croisée).
La période réfractaire atriale post-ventriculaire (PRAPV)
La PRAPV peut être programmée sur une valeur fixe ou sur automatique. Lorsque la PRAPV automatique est programmée, le stimulateur détermine une valeur pour la PRAPV en fonction de la fréquence atriale moyenne. La PRAPV automatique est destinée à augmenter la fréquence du bloc 2:1 en raccourcissant la PRAPV et le délai AV détecté (le cas échéant) à des fréquences de suivi plus élevées et à offrir une protection contre les TRE à des fréquences minimales avec une PRAPV plus longue.
La valeur de paramètre PRAPV minimale programmable définit une limite sur la PRAPV la plus courte autorisée.
Les périodes réfractaires ventriculaires chez St Jude Médical Medtronic
Le blanking et la période réfractaire ventriculaire post ventriculaire
Sur les stimulateurs plus anciens (jusque l’Adapta)
Tout évènement détecté ou stimulé dans le ventricule déclenche une période de blanking absolue non programmable. La durée réelle de cette période de blanking est déterminée de façon dynamique par le stimulateur, en fonction de l’amplitude et de la durée du signal (50 à 100 ms). Chaque évènement détecté ou stimulé dans le ventricule déclenche également une période réfractaire relative. Celle-ci est programmable (150 à 500 ms ; 230 ms en nominal).
Sur les stimulateurs plus récents (Ensura, Advisa et à venir…)
Il existe un blanking ventriculaire post stimulation ventriculaire qui est programmable (150 à 320 ms ; 200 ms en nominal) ainsi qu’un blanking ventriculaire post détection ventriculaire également programmable (120 à 320 ms ; 120 ms en nominal).
Les périodes réfractaires ventriculaires post stimulation atriale
Le blanking ventriculaire post-stimulation atriale
Ce blanking est non programmable (30 ms si stimulation atriale bipolaire et 40 ms si stimulation unipolaire).
La fenêtre de sécurité
Une détection ventriculaire dans un délai de 110 ms après une stimulation provoque une stimulation ventriculaire à 110 ms ou à la fin du délai AV stimulé, si celui-ci est inférieur à 110 ms.
Les 2 annotations VP et VS apparaissent sur le moniteur de rythme en temps réel, sur les tracés gelés et sur les tracés gelés imprimés.
La tachycardie réentrante électronique chez Medtronic
La prévention du démarrage des TRE
Lorsque la réponse aux ESV est sur Marche, une ESV (tout événement ventriculaire détecté qui suit un autre événement ventriculaire stimulé, réfractaire ou détecté sans qu’il y ait un événement atrial intermédiaire) déclenche une PRAPV de 400 ms si la valeur programmée ou la valeur en cours est inférieure à 400 ms.
Diagnostic d'une TRE par le stimulateur
Si le stimulateur détecte une onde P hors périodes réfractaires, à un intervalle fixe pendant plusieurs cycles ventriculaires stimulés, une TRE est suspectée. Le stimulateur définit l’apparition d’une TRE lorsqu’il détecte huit intervalles VA consécutifs qui remplissent tous les conditions suivantes:
- l’intervalle VA est inférieur à 400 ms
- l’intervalle VA débute par un événement ventriculaire stimulé
- l’intervalle VA finit par un événement atrial détecté
Sur les huit intervalles VA consécutifs, le stimulateur essaie de différencier TRE et tachycardie sinusale en contrôlant la fréquence du capteur d’activité.
- si la fréquence du capteur est inférieure ou égale à la fréquence AQ, la présence d’un épisode de TRE tel qu’il est défini par le stimulateur est admise et l’intervention thérapeutique s’ensuit.
- si la fréquence du capteur est supérieure à la fréquence AQ, la présence d’un rythme sinusal rapide est admise et aucune intervention thérapeutique ne s’ensuit.
- le stimulateur continue à contrôler chaque série de huit intervalles VA consécutifs ainsi que la fréquence du capteur.
Intervention anti-TRE
Lorsqu’une TRE est détectée, le stimulateur intervient en appliquant une PRAPV de 400 ms après le neuvième événement ventriculaire stimulé. Si une TRE est effectivement en cours et que le délai VP-AS est inférieur à 400ms, l’événement atrial suivant tombe dans la PRAPV, n'est pas synchronisé et la TRE s'arrête.
Après une intervention, la fonction d’intervention anti-TRE est automatiquement suspendue pendant 90 secondes. Ceci évite les interventions inutiles répétées en cas de fréquences atriales intrinsèques rapides.
La fonction intervention anti-TRE interagit avec d’autres fonctions du stimulateur: la stimulation atriale non compétitive (SANC) est automatiquement activée pendant un cycle après la neuvième stimulation ventriculaire d’un épisode TRE. La fonction SANC peut raccourcir le délai AV stimulé suivant pour conserver une fréquence ventriculaire stable.
