Généralités
Dans une zone de TV > 140 battements/minute, des chocs sont habituellement programmés si les séquences de stimulation anti-tachycardique sont inefficaces. L'amplitude du premier choc peut être programmée 1) soit à faible amplitude (choc de cardioversion de 5 à 10 Joules) 2) soit aux capacités maximales de l'appareil pour optimiser les chances d'efficacité d'un choc unique. L'amplitude des chocs suivants est généralement maximale.
Les avantages de programmer un premier choc de faible amplitude (5 à 10 Joules) sont: 1) de réduire la consommation et ainsi d'épargner l'usure de la batterie ce qui est particulièrement important quand le nombre d'épisodes de TV nécessitant un choc est élevé 2) de limiter le temps de charge: ce paramètre semble peu déterminant dans la mesure où le choc en zone de TV ne survient généralement qu'une minute après le début de l'épisode (délai pour les différentes séquences de stimulation anti-tachycardique) et les quelques secondes de différence dans le temps de charge influent peu sur la tolérance de l'épisode 3) l'effet délétère des chocs électriques a été clairement démontré avec un impact négatif sur la morbi-mortalité des patients (par probable lésion myocardique directe induite par les chocs); réduire l'amplitude des chocs pourrait donc également réduire les lésions myocardiques générées et ainsi réduire les effets délétères.
A l'opposé, les avantages d'un premier choc d'amplitude maximale sont: 1) d'augmenter la probabilité de réduire la TV dès la première tentative et ainsi de réduire le nombre de chocs nécessaires 2) si l'amplitude du choc est au-dessus de la limite supérieure de vulnérabilité atriale et ventriculaire, le risque d'induction de FA ou de FV (cas décrits de troubles du rythmes ventriculaires polymorphes très rapides induits par un choc de faible amplitude) est moindre 3) d'augmenter les chances de réduction d'une FA, si le choc est inapproprié et ainsi de réduire le nombre de chocs délivrés.
La question de la douleur occasionnée par un choc électique en fonction de son amplitude reste débattue. Il parait intuitif de penser qu'un choc de faible amplitude puisse réduire la douleur associée. Les travaux sur les défibrillateurs atriaux (multiples chocs de petite amplitude) ont cependant montré que 1) la relation entre amplitude du choc et douleur occasionnée n'est pas linéaire 2) le deuxième choc d'un même épisode est toujours plus douloureux (physiquement et psychologiquement) que le premier (contraction musculaire importante à la suite du premier choc). La priorité de la programmation dans ce cadre serait alors de réduire autant que possible le nombre de chocs délivrés en favorisant un premier choc d'amplitude maximale.
