Une jonction qui tombe à pique
Type de tracés:
EGM
Prothèse:
PM
Constructeur:
Boston Scientific
Patiente de 88 ans implantée d'un stimulateur cardiaque BOSTON ACCOLADE MRI en 2017 pour dysfonction sinusale syncopale
Réglage en ADI 70/min avec VVI de secours (RYTHMIQ)
Appelé pour "dysfonction de PM"
Sur l'ECG:
- spike atriale ne semblant pas capturer l'oreillette mais tombant à chaque fois en même temps le ventricule spontané qui est légèrement plus rapide (à environ 40 ms près)
- certains spikes ventriculaires tombent au sommet de l'onde T (QRS 4 et 5) ou un peu avant (QRS 9,11 et 12) et ne capturent pas le ventricule car en période réfractaire absolue du ventricule
Sur l'EGM: événement RYTHMIQ avec commutation en mode DDD
- on retrouve bien une dissociation entre le rythme Ap à 70/min (855 ms) et un rythme spontané probablement jonctionnel légèrement plus rapide (entre 825 et 848 ms)
- 3ème EGM ventriculaire entendu dans le blanking ventriculaire post stimulation atriale [Vs]
- Pas de déclenchement de DAV car fonctionnement en ADI avec VVI de secours (RYTHMIQ) et car absence de fenêtre sécurité chez BOSTON
- Premier cycle long: stimulation ventriculaire de sécurité à 1090 ms (55/min; fréquence programmée - 15 bpm)
- Schéma identique sur le 4ème EGM ventriculaire : 2ème cycle long avec VP de sécurité à 1090 ms
- Schéma identique sur le 13ème EGM ventriculaire: 3ème cycle long sur 11
- Commutation en mode DDD sur l'algorithme RYTHMIQ avec allongement temporaire de la PRAPV (PVP)
- Prochain EGM ventriculaire (foyer jonctionnel) spontané plus précoce que le rythme programmé et pris par conséquent pour une ESV (PVC) avec probable conduction rétrograde atriale entendue pendant la PRAPV (As)
- Puis on retrouve la même séquence Ap/Vs , mais avec un DAV se raccourcissant progressivement à des valeurs clairement non physiologiques, témoignant bien d'une compétition entre l'oreillette stimulée (intervalle Ap à 855 ms) et le foyer jonctionnel plus rapide (intervalle Vs entre 825-838 ms), empêchant toute association AV (dissociation isorythmiqe ou par interférence)
- Finalement Vs entendu en période de blanking ventriculaire post stimulation atriale (QRS 18 à 21) avec cette fois déclenchement d'un VP en fin de DAV (Vp à 855 ms) car commutation en mode DDD, sans capture ventriculaire (période réfractaire ventriculaire absolue)
PR Pierre Bordachar
jeu, 21/02/2019 - 11:16
Salut, l'algorithme Rythmiq est décidément un bon pourvoyeur de tracés intéressants...
On décrit généralement cet algorithme comme un fonctionnement en parallèle entre un AAI et un VVI de secours sans interférence entre les 2 canaux. Ce n'est pas exactement le cas comme montré sur ce tracé.
Je pense qu'il existe effectivement un rythme jonctionnel "actif" qui devient plus rapide que le rythme stimulé atrial (ce qui est fréquent dans la dysfonction sinusale). Les complexes QRS se rapprochent progressivement de l'artéfact de stimulation atriale. Derrière une stimulation atriale, il existe 2 périodes réfractaires ventriculaires (blanking puis fenêtre de bruit) pour éviter l'écoute croisée y compris pendant un fonctionnement Rythmiq (c'est en cela que les 2 canaux ne sont pas complétement indépendants). La spécificité des dispositifs Boston est qu'il n'y a pas de fenêtre de sécurité mais une fenêtre de bruit. Quand un signal ventriculaire est détecté pendant la fenêtre de bruit, le fonctionnement diffère si le stimulateur fonctionne en Rythmiq ou en en DDD:
- en mode Rythmiq (début du tracé): la détection apparait entre crochet; cette détection n'entraine pas de stimulation en fin de sécurité; en revanche, ce signal n'est pas intégré dans le calcul de la fréquence ventriculaire (détecté mais non intégré); cela explique donc la stimulation ventriculaire qui survient ensuite en fin d'échappement Rythmiq (fonctionnement VVI, stimulation ventriculaire 15 bpm plus lent que la fréquence de stimulation atriale).
- en mode DDD: si détection en fenêre de bruit, pas d'inhibition de la stimulation et stimulation en fin de délai AV (fin du tracé EGM).
A la prochaine, pour un autre tracé Boston/Rythmiq