Un réveillon mouvementé.

Type de tracés: 
EGM
Prothèse: 
DAI
Constructeur: 
Biotronik

Bonjour à tous, Patient de 60 ans porteur d'une cardiopathie ischémique(FEVG 45%)implanté en prévention secondaire en 2014 d'un DAI simple chambre Biotronik Ilesto CR-T DX associé à une sonde Linox DX 65/17 (sonde de VDD). Lors de l'implantation la phlébographie retrouvait une thrombose de la veine sous clavière gauche en distalité avec impossibilité de franchissement ce qui a imposé l'implantation à droite. Nous l'avons reçu dans le service à la suite de deux choc en zone de FV le soir du réveillon (31/12/2018) Le contrôle de la prothèse est le suivant : 78 % de longévité (tension PM 2.97V) réglé en VVI 40 (mais sonde de VDD) V : 4.4mv/0.7V/346Ohm/95Ohm A : 1.6mV VP : 0% TV2 : 171 bpm avec 3*rafale 3*rampe 1 choc à 20J puis choc 40J FV : 222 bpm rafale puis choc 40J. Pour information patient faisant 1m85 pour 120 kg Que pensez vous du tracé ? Que pensez vous du seuil de défibrillation de ce patient ? Devons nous en rester là ou proposer autre chose?

Bonjour Benjamin. 

Merci pour ton tracé rappelant que la défibrillation n'est pas une science exacte mais bien probabiliste. Le tracé montre initialement des séquences cycles courts - cycles longs sur des ESV qui finissent par déclencher un arythmie très rapide en zone de FV traitée par CEI d'emblée avec échec à la première tentative malgré une énergie maximale. Pas d’ATP pendant la charge car probablement Fc>250/min et instable.

Le seuil de défibrillation élevé peut être expliqué par multiples raisons: le type de cardiopathie (ischémie nouvelle? a-t-il eu une nouvelle coro?), le traitement du patient (a-t-il des anti-arythmiques?) mais principalement ici par la position pré-pectorale droite de l'appareil ne permettant pas d'englober la silhouette cardiaque comme à gauche d'autant plus chez ce patient corpulent avec une impédance thoracique élevée.  Plusieurs questions :

- Le patient a-t-il été testé lors de l'implantation en 2014? Avez-vous discuté à l'implantation en 2014 la mise en place d'une double coil avec son risque de complication supplémentaire? Peux-tu nous mettre la radiographie de thorax ?

- Avez-vous discuté suite à cet épisode d'un rajout de coil intravasculaire (sinus coronaire, veine cave sup) avec un surrisque d’obstruction chez ce patient avec voie d’abord déjà compliqué ou bien encore chirurgical avec une nouvelle induction? On pourrait vraiment en dernier recours discuter une extraction du matériel d'autant plus qu'il s'agit d'une sonde possiblement douteuse Linox et mise en place d'un DAI sous cutané chez ce patient jeune ne nécessitant pas de stimulation mais situation à risque car corpulent et pas d'ATP disponible. 

Sinon on peut se dire que l’appareil a tout bonnement effectué correctement son travail. Toutefois il est nécessaire en complément d’optimiser les réglages en reprogrammant les chocs dans les autres zones à amplitudes maximales d’emblée (pas de 20J), en configuration anodique de préférence et avec une inversion de polarité sur le dernier. De plus l'ATP OneShot doit être laissé activé pour se donner une chance supplémentaire de réduire une arythmie <250/min. Pour conclure le patient doit bien sûr être orienté vers une procédure d'ablation des circuits arythmogènes (ESV initiatrice monomorphe ?).

Merci de nous tenir au courant de vos décisions. A plus.